發(fā)表者：郭小平 

劉XX，女，49Y，商洛市人，于2011年6月16日以“腹脹、尿少10天，加重并氣短2天”為主訴，以“乙肝肝硬化失代償期,并胸、腹水之診斷“來診。

病人自述10天前因勞累而感腹脹、尿少；未重視，2天前上癥加重，并感氣短，不能平臥，雙下肢凹陷性浮腫，素畏寒肢冷，乏力納差、便溏，到當?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為肝硬化。

查：神清，精神差，形體肥胖，面色晄白，眼瞼浮腫，唇淡，氣短呈端坐呼吸，腹脹大如鼓，腹水癥（+++），皮色蒼，脈絡顯，叩之呈濁，雙下肢凹陷性水腫（++）。舌淡、體胖大邊有齒痕，脈沉細。

輔助檢查：1、查血：1）、HBV-M(1、4、5)+；2）、HBV-DNA=3.67X10E5；3）、肝功 AST/ALT=438/326,A/G=26/42,TBIL=21、3.。2、B超：肝光點增粗增強，門靜脈15mm,；脾大，脾靜脈10mm；大量腹水，膽囊壁毛糙。3、胸透示;右側(cè)中量胸水。

中醫(yī)診斷：鼓脹（陽虛水泛）

西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期（并胸、腹水）

治則：西醫(yī)1：抗病毒選ADF10mg，1次/日。

           2：白蛋白10g，一周兩次。

      中醫(yī)溫陽利水，方選真武湯合五苓散化裁

    附片30g （開水先煎）生白術90g 豬、茯苓各30g 澤瀉21g

    防己30g             車前子18g 大腹皮30g     桂枝10g

椒目15g             桑白皮30g 葶藶子30g     生姜18g

                     五付水煎服

2011-6-21二診

   腹脹明顯減輕，腹水癥（+）尿量增多，腿腫亦減，氣短減輕不顯，雙下肢凹陷性水腫（+），舌淡、體胖大邊有齒痕，脈沉細。

上方減大腹皮，車前子，防己，生白術減半加牽牛10g、甘遂末1g沖服，12付。

2011-7-3三診

腹脹氣短已消失，畏寒肢冷，乏力納差、便溏已緩解，腹水癥（—），胸片示：右側(cè)胸水已消失，肝功已基本正常，A/G=32/40。改治法為：益氣健脾，活血化瘀，方選：四君子湯+附片24g丹參30g、桃仁15g、制鱉甲24g先煎。共12付，調(diào)其后。

《按》：1、病本脾腎陽虛，水泛射肺。經(jīng)云“肺移寒于腎為涌水”，水為至陰，其標在肺，其本在腎，其制在脾，腎者主水，胃之關也，為至陰之舍。氣不化精而化水，水不歸經(jīng)，則逆而上泛，陰氣太盛，則關門不利，水氣結(jié)而不通，則肌膚為之浮腫。脾者，戊己中央土也，專司運化，脾虛土不制水，則寒水侮脾欺土，土無堤防，水氣泛濫，滔滔楊溢，故腹脹，全身腫脹。肺者，庚辛西方金也，主宣發(fā)、肅降，通調(diào)水道，肺失肅降，則水射于肺，故喘促氣短。

2、一診為陽虛水泛，故用真武湯加五苓散。以附片大辛大熱為君，稟天地真火之氣，其性走而不守，動而不息，以此壯腎中之陽，消陰翳而伐邪水，蓋離照當空，陰翳自散也。臣以生白術除濕燥脾，量大專于利水；豬苓利水藥中性之最利者，茯苓兼健脾，防己得土中之陽，而感乎秋燥之令以生，專司消腰以下腫，佐以辛熱之椒目，稟南方之陽，受西方之陰，治寒水射肺之喘咳，故入脾而理濕，入腎而壯命門火。二診水腫衰其大半，但胸水癥減不顯，氣短仍存，故減大腹皮，車前子，防己生白術減半，而加甘遂乃泄水之圣藥；甘遂，其味苦，其氣寒而有毒，善逐水。利水道谷道，破癥堅積聚如神，退面目浮腫，祛胃中水結(jié)，尤能利水。此物逐水濕而功緩，牽牛逐水濕而功速，二味相配，則緩者不緩，而速者不速矣。然而甘遂亦不可輕用也，甘遂止能利真濕之病，不能利假濕之癥。水自下而侵上者，濕之真者也，水自上而侵下者，濕之假者也。三診水已消，急標已去，緩固其本。故選四君子湯益氣健脾，附片溫補腎陽。丹參、桃仁、制鱉甲活血化瘀，軟堅散結(jié)，緩圖奇功。