當(dāng)2型糖尿?。═2D）進(jìn)展到一定階段，不可避免的要使用胰島素，通常建議首先使用基礎(chǔ)胰島素（BI）。但是，BI治療一段時(shí)間后，治療效果不理想患者占比頗高。對(duì)于BI控制不佳T2D人群進(jìn)一步的首選強(qiáng)化治療方案，ADA和NICE各執(zhí)一詞，該聽(tīng)誰(shuí)的呢？2020年7月，發(fā)表在《Diabetes Obes Metab》的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和貝葉斯網(wǎng)狀薈萃分析，給出了參考答案。

當(dāng)前，當(dāng)口服或其他可注射降糖藥無(wú)法很好控制血糖時(shí)，通常建議使用BI。個(gè)別BI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）顯示，高達(dá)70%未曾使用過(guò)胰島素的T2D患者，初次使用胰島素后HbA1c水平能降低至7.0%以下（＜53 mmol/mol）。但是，一項(xiàng)對(duì)45項(xiàng)RCTs的匯總分析卻顯示，只有約40%（7.5%～70%）的個(gè)體實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。更重要的是，這與臨床實(shí)踐中的數(shù)據(jù)相似，約38%未使用過(guò)胰島素的患者在使用BI后的第一年內(nèi)實(shí)現(xiàn)HbA1c水平低于7.0%，但此后僅有8%的患者可達(dá)到這一目標(biāo)。因此，對(duì)于這些BI控制不佳的T2D人群，臨床上需要更為復(fù)雜的胰島素治療方案。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化（NICE）研究所2015年指南建議，在BI不能控制血糖的情況下，須增加餐時(shí)胰島素。

與之相反，2018美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）/歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）共識(shí)聲明推薦將胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RAs）作為T(mén)2D患者的首個(gè)可注射療法，除非患者更偏向BI或更適合BI（例如，HbA1c＞11.0%[＞97 mmol/mol]的患者）。ADA建議，當(dāng)聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥（OGLD）的注射療法均達(dá)不到HbA1c目標(biāo)時(shí)，首選用GLP-1RA聯(lián)合BI替代添加餐時(shí)胰島素。

RCT數(shù)據(jù)顯示，GLP-1RA聯(lián)合BI療法通常可有效降低血糖，并且低血糖及體重增加的風(fēng)險(xiǎn)均為中等。但是，真實(shí)世界的證據(jù)表明，只有不到50%的患者達(dá)到了目標(biāo)，醫(yī)療需求仍未得到滿(mǎn)足。BI和GLP-1RAs的固定比例組合（FRCs）有單次給藥的益處，并且與需要分開(kāi)注射胰島素和GLP-1RA的方案相比，有望提高依從性。

此外，在使用BI（聯(lián)合或不聯(lián)合OGLDs）血糖控制不佳人群中，與BI相比，iGlarLixi（甘精胰島素100 U/mL和利司那肽固定比例組合）能降低HbA1c，并能減弱與胰島素有關(guān)的體重增加，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

盡管RCT已明確了iGlarLixi與BI相比有獲益，但其與其他胰島素方案相比是否存在獲益，尚未進(jìn)行具體比較。發(fā)表在《Diabetes Obes Metab》的該項(xiàng)研究，評(píng)估了相對(duì)于基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素或添加餐食胰島素，iGlarLixi給藥的療效和安全性。

系統(tǒng)檢索針對(duì)使用BI控制不佳的患者，比較iBlarLixi、預(yù)混胰島素或BI聯(lián)合餐時(shí)胰島素的RCTs。納入符合條件的RCTs使用貝葉斯網(wǎng)狀薈萃分析進(jìn)行比較。

共納入8項(xiàng)RCTs，部分為開(kāi)放標(biāo)簽，涉及3538名參與者，研究持續(xù)時(shí)間為24～30周。

結(jié)果顯示，與預(yù)混胰島素相比，iGlarLixi降低HbA1c的差值估計(jì)為-0.50%單位（95%置信區(qū)間：-0.93～-0.06），其中iGlarLixi優(yōu)于預(yù)混胰島素的可能性為98%。

iGlarLixi與餐時(shí)胰島素+ BI（每日3次餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素）或基礎(chǔ)聯(lián)合方案（每日1次餐時(shí)胰島素+ BI）相比，估計(jì)差值分別為-0.35（-0.89～+0.13）%單位和-0.68（-1.18～-0.17）%單位，實(shí)際存在差異的可能性分別為94%和99%。

安全性結(jié)果分析表明，與預(yù)混胰島素相比，iGlarLixi確診和記錄的癥狀性低血糖發(fā)生率較低（概率分別為85%和93%），體重增加較少（概率為98%）。

由此，作者認(rèn)為，與本研究中包括BI的其他強(qiáng)化治療選擇相比，iGlarLixi的療效和安全性相似或更優(yōu)，為BI控制不佳的T2D患者提供了臨床相關(guān)治療選擇。

該項(xiàng)研究表明，與預(yù)混胰島素相比，iGlarLixi降低HbA1c更優(yōu)，同時(shí)發(fā)生低血糖和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)降低。與餐時(shí)胰島素相比，iGlarLixi至少等效，并且在相同結(jié)果前提下，其獲益更多。

此外，iGlarLixi為希望使用GLP-1RA和BI的患者提供了治療選擇，并且這種一次注射的方法更簡(jiǎn)單，可供選擇的給藥時(shí)間更方便，需要的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)更少。這些因素可能會(huì)改善患者生活質(zhì)量和治療依從性。

總之，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)和網(wǎng)狀薈萃分析提供的證據(jù)更支持ADA指南的推薦，即與其他強(qiáng)化治療選擇（如添加餐時(shí)胰島素或轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素）相比，iGlarLixi是BI（聯(lián)合或不聯(lián)合OGLDs）控制不佳T2D患者早期強(qiáng)化治療的重要選擇，

（選題審校：王楚慧  編輯：常路）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

參考資料：

Diabetes Obes Metab. 2020 Jul 22.  

Insulin glargine/lixisenatide fixed-ratio combination (iGlarLixi) compared with premix or addition of meal-time insulin to basal insulin in people with type 2 diabetes: A systematic review and Bayesian network meta-analysis

https://pubmed.ncbi.nlm./32700442