患者：楊某  男 54歲

患者2017年9月開始出現(xiàn)乏力，手關(guān)節(jié)疼痛，夜尿多（5-6）次，右手大拇指不自覺出現(xiàn)顫動，于10月27日到浙二醫(yī)院檢查后結(jié)論為神經(jīng)源性損害（漸凍癥），經(jīng)浙二醫(yī)院治療近1個多月后無任何改善，前來求治。

2017年11月19日 首診

刻下：乏力腿酸，高血壓、耳鳴，不怕風(fēng)不怕冷，出汗多，汗后怕風(fēng)，頭不痛不暈，肩頸背腰無殊，口稍干，咽喉無殊，納可，大便正常，小便清，白天次數(shù)正常，夜間小便5-6次，肚臍上下軟濡，按壓到索狀物，舌淡萎縮潤滑苔薄白，脈微沉略弦。

病機點：表虛汗多傷陽，地寒不化水，津虧水盛精傷。

處理：固表扶陽止汗。

處方： 

2017年11月26日 二診

出汗多，汗后怕冷好轉(zhuǎn) 守方一周

2017年12月3日 三診

刻下：出運動后出汗多外，一般情況出汗正常，汗后不怕冷，大便正常，小便由清變淡黃，夜尿依舊頻繁，乏力腿酸稍好轉(zhuǎn)，口稍干，高血壓耳鳴依舊，右手大拇指不自覺出現(xiàn)顫動依舊，肚臍上下軟濡，按壓到索狀物，舌象變化不大，脈稍有力。

處理：扶陽除飲化津生精

處方： 

2017年12月10日 四診

刻下：各種正常好轉(zhuǎn)，夜尿減少到2次，口干好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，右手大拇指不自覺出現(xiàn)顫動稍減，高血壓耳鳴依舊，肚臍上下軟濡，按壓到索狀物，舌脈象變化不大。

處理：加大扶陽除飲化津生精力度

處方：

2017年12月17日 五診

各種癥狀大幅減少，后一直守方到春節(jié)前，除高血壓耳鳴外，諸證基本消除，目前生活照常，病情沒有發(fā)展。

大家晚上好，今天我們來講一個新的案例，首先我們來回顧一下這個案例。 

大家花幾分鐘時間來看一下這個案例，這個視頻是這個患者來的時候，手不斷的竄動，被醫(yī)院診斷是源神經(jīng)損壞這樣一個病，醫(yī)生告訴他，這個病世界上沒有藥，也就是說這個病是一個不治之癥，后來他了解到說這屬于漸凍癥。

接下來我們分析這個案例，他來的時候，告訴我他在2017年九月份出現(xiàn)了全身乏力、手關(guān)節(jié)疼痛，夜尿多，然后大拇指不自覺的顫動。 

在11月19號第一次來診，刻下的癥狀是乏力、腿酸、高血壓、耳鳴、不怕風(fēng)不怕冷，汗出多，汗后怕風(fēng)，頭不痛不暈，頸肩背腰都沒有問題，嘴巴稍微有點干。咽喉沒有問題，吃飯沒問題，大便正常，小便很清，白天正常，夜尿多，五六次。 

然后對他進行了腹診，腹診的情況是肚臍的上下軟而濡，也就是說附近彈力很差，基本上沒有彈性，深壓的話，有一個束狀物，這是腹診情況，然后他的舌呈現(xiàn)了萎縮狀，潤滑很暗，脈微沉，稍微帶一點弦。 

看到這個癥狀，很多人馬上會想到一個方，那就是桂枝加附子湯。

我選的不是這個方，我選的是桂枝附子湯。為什么選桂枝附子湯而不選桂枝加附子湯，我們可以來看一下這兩個方所呈現(xiàn)的證候和條文的區(qū)別。 

桂枝加附子湯的條文是：太陽病，發(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。 

桂枝附子湯的條文是：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。

怎么樣通過這個患者的證候來取舍這兩個方，我們還是要回過頭來看它的這個證候。 

很多人選桂枝加附子湯，主要是汗出多，汗后怕冷，從而選桂枝加附子湯。那么，我們要看這個汗后怕冷汗出多，不一定是桂枝加附子湯證。 

人為什么會出汗？其實跟天地一樣，當冷氣和熱氣交匯的時候，天地會下雨。人也一樣，當冷和熱一起交爭的時候，他也會出汗，這是一種情況。 

第二種情況是這個人水氣很多，也就是說表有很多水，它自己跑出來了，這個水不往里走，它一直往外走，就是冒汗了，這個水往外排，這就是出汗的另外一種情況。 

還有一種情況，就是說當體表的衛(wèi)陽受損？的時候，營陰沒有被衛(wèi)陽固澀而往外跑也成為了一種汗，而桂枝加附子湯正是這種情況。 

這個患者卻是表上的濕氣很多，不自覺地往外跑。

為什么這么說呢？他手指關(guān)節(jié)疼痛，仍乏力。

如果說是桂枝加附子湯，我們認為它是一種少陰表證，他肯定受風(fēng)，或者受風(fēng)寒，但是這個人他頭不痛，頭不暈，頸肩背腰都沒有問題，也就是說，他沒有受到外來風(fēng)寒的侵襲。

因此，我們就否定了桂枝加附子湯這個方。

而乏力腿酸，正是因為表上有水有水氣，水的下沉導(dǎo)致的。包括他的耳鳴，也就是說他的耳鳴是因為水駐耳竅造成的。

接下去看他的小便，白天次數(shù)正常，夜間小便五六次，因為白天有天陽的資助，所以他的陽氣還能夠氣化膀胱的水液，到了晚上沒有了天陽的資助，他膀胱的氣化功能受到了損害，氣化不了膀胱的津液，就通過小便排出來了。

因此我們選用桂枝附子湯，桂枝附子湯跟桂枝加附子湯最重要的區(qū)別，是桂枝附子湯沒有了芍藥，桂枝附子湯附子由一枚增加到三枚，桂枝由三兩增加到四兩。

去掉芍藥，就是不想在桂枝通陽的時候祛邪的時候留陰，因為它要把大量的水汽從表排出去，所以說把芍藥拿掉了。同樣，它增加了桂枝的用量，增加了解肌的力量，增加了附子，增加了陽氣的力量。

所以說我們采用固表扶陽止汗的方法來實現(xiàn)汗多這樣的情況，小便多這樣的情況。

這樣就吃了一周，一周以后出汗、汗后怕冷明顯好轉(zhuǎn)，我們就守方一周。

反過頭來，由于他長時間的出汗導(dǎo)致汗出傷陽，也就是說，他陽氣的虧損就是因為長時間的出汗傷了人體的陽氣。

傷了陽氣以后，導(dǎo)致了他的一系列問題，因為人傷了陽氣以后，不但衛(wèi)陽不固，還傷了人的本陽，也就是心陽和腎陽。

那么當心陽腎陽受傷以后，他的元氣也就傷了。因為人的元氣是通過人的陽氣來化這個精氣。

陽氣受傷以后，人的精氣化不了陽氣，這個木和水的關(guān)系，我們知道水生木，那么他的木也得不到濡養(yǎng)，木氣得不到濡養(yǎng)，這個時候它就在那里不斷地竄動，就變得發(fā)瘋啦。

所以說我們第二診的時候，守方一周，來鞏固他的陽氣。

到了第三診的時候，出汗基本正常，也就是說他的表邪除掉了，小便由清變淡黃，也就是說他的陽氣慢慢恢復(fù)，但是夜尿依舊頻繁，腿酸乏力，稍微有點好轉(zhuǎn)，但是還有那種感覺。嘴巴還是稍稍有點干，高血壓，耳鳴還是依舊，大拇指還是不自覺的抖動，那么這又是一個什么情況呢？ 

這種情況，是因為長期出汗傷陽，以至于傷精，這個精是精力的精，不是精液的精，精力精氣的精，也就是神經(jīng)的經(jīng)？ 

為什么這么說呢？我們看他的腹診，肚臍上下，也就是腹部非常的軟，濡，按壓的時候接觸到一個索狀物，這是我們紹派傷寒里面一個非常重要的一個腹診的指征，是精氣大虧，元氣元精耗損的一個重要指征。 

正是因為精氣的虧損導(dǎo)致木氣得不到濡養(yǎng)，我們講元氣的時候說過，五臟六腑通過元氣來濡陽的。

接下去就好辦了，這樣的話，我們就要選用八味腎氣丸來解決這個問題。 

為什么選用八味腎氣丸？那么我們可以看看腎氣丸的幾個條文，我把它放上來，大家看一下。 

15、虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。附方為腎氣丸 

17、夫短氣有微飲，當從小便去之，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之，腎氣丸亦主之。 

3、男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。 

19、問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。 

大家看這是腎氣丸的幾個主要條文。

我們來看八味腎氣丸的第一條，虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之，那么這個八味腎氣丸就是虛勞，實際上就是精虧耗盡了，導(dǎo)致腰痛，虛勞導(dǎo)致腰痛，為什么腰痛？因為腰為少陰之表，為腎之府，所以說它實際上就是因為陽氣虧耗以后導(dǎo)致精氣不能化精不能化氣，導(dǎo)致腰痛，少腹拘急，小便不利，正好說明了少腹的寒證。 

下一條 夫短氣有微飲，當從小便去之，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之，腎氣丸亦主之。這一條，他首先講的是，當人的陽氣虧耗以后，精不能化氣，寒化成飲，寒化成飲以后，這個飲往上跑，稍稍有點微飲，那么這個微飲還可以從小便走，還不是很嚴重，不像真武湯一樣，真武湯傷陽以后，寒化的非常重，而這條還不是很嚴重，所以說她用了腎氣丸。 

下一條，男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。這條也是陽氣不能化精成為氣，反而寒化了，所以說他水喝下去，馬上就小便了，不能氣化了，也用了腎氣丸，因為津不上呈，所以說它會不斷的口渴。婦人病這一條實際上也是這樣。 

腎氣丸這些條文，陽氣不能化精為氣上呈，會導(dǎo)致腰痛，會導(dǎo)致微飲，會導(dǎo)致口渴，這個患者也有點口渴。既然精不能化氣，會導(dǎo)致這么多問題，當然它也不會去濡養(yǎng)肝氣。肝氣上升的時候，它緩緩上升的時候，把地下的精氣慢慢緩緩的輸送吸上去的時候，它就是輸送了這種元氣。而肝失養(yǎng)就會出現(xiàn)不自覺的抖動，出現(xiàn)了這種風(fēng)的現(xiàn)象。 

那么他重要的指征就是它的副證，這個以后大家可以記住，凡是遇到這樣的副證，肯定是津的虧耗。 

我們用了這個腎氣丸以后，到了12月10號第四診的時候，他的各種情況趨向好轉(zhuǎn)，夜尿減少到兩次了，口干也好轉(zhuǎn)了，乏力也好轉(zhuǎn)了，大拇指不斷地抖動也慢慢的在緩解，但是高血壓、耳鳴依舊嚴重，肚臍上下的柔軟，按壓到的束狀物沒有什么變化。 

這時我們認為他的陽氣雖然在恢復(fù)，但由于以前他大量的津沒有被化成氣，而是被寒化成飲，所以說我們需要加大補津的力度。

怎么樣加大補津的力度，我們使用了一個方劑桂枝加龍骨牡蠣湯。 

我們來看它的條文。 

夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩一作目眶痛，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。 

桂枝加龍骨牡蠣湯，它的條文：

夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。這條條文，是說當男子射精或者亡血或者長時間拉肚子，導(dǎo)致精的虧損的時候，我們采用桂枝加龍骨牡蠣湯。 

也就是說，桂枝加龍骨牡蠣湯能收斂人的五臟之精到人體的下部，地部，再通過地部的陽氣蒸騰而上，來補充五臟六腑。 

因此這一診我們就采用桂枝加龍骨牡蠣湯合腎氣丸，兩者合用來進行治療。 

這個藥吃下去以后，他的各種情況都大大好轉(zhuǎn)，后來他一直吃啊，從12月17號開始吃，吃到春節(jié)，春節(jié)以后他再來復(fù)診的時候，肚子上下的濡軟基本上解決了。手的抖動也基本上沒了，還有輕微一點點，后來我用藥丸給他善后，這個藥丸也是通過補精的方法來做的。

這就是這個案例的整個過程，目前這個患者活得好好的，這個病沒有發(fā)展，而且每天忙碌都沒有感到乏力，實際上已經(jīng)治愈了。

今天就分享到這里，謝謝大家！