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過(guò)去幾十年，立體定向體部放療（SBRT）技術(shù)取得了快速發(fā)展，在體部的多種腫瘤的治療中取得了較好的療效并積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。SBRT利用每次高劑量的放療，短短幾次照射即能達(dá)到根治性劑量以消滅腫瘤，所以也被稱為立體定向消融體部放療（SABR）。
根據(jù)首席研究員克里斯蒂娜·馬西尼(Cristina Masini)醫(yī)學(xué)博士在2020年泌尿生殖系統(tǒng)癌癥研討會(huì)上提供的數(shù)據(jù)：在對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌（RCC）進(jìn)行過(guò)預(yù)處理的患者的Ⅱ期研究中，立體定向體部放療(SBRT)聯(lián)合nivolumab（納武單抗）與“高”疾病控制和總體生存率(OS)相關(guān)。在NIVES研究中，意向治療(ITT)分析中，SRBT/nivolumab聯(lián)合治療的客觀反應(yīng)率(ORR)為17.4%，按方案分析應(yīng)為19.0%，低于ITT分析中40%的假設(shè)反應(yīng)率。69例患者中，1例完全緩解，11例部分緩解。在ITT分析中，穩(wěn)定性疾病是28例患者的最佳反應(yīng)，疾病控制率為58.0%(69例中有40例)。◆ 中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為9.7個(gè)月，12個(gè)反應(yīng)中有9個(gè)正在進(jìn)行。6例患者病情持續(xù)穩(wěn)定。◆ 中位無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)為4.1個(gè)月(95% CI, 2.8-7.1)， 12個(gè)月PFS發(fā)生率為32.6% (95% CI, 21.0%-44.6%)。中位OS（總生存期）為22.07個(gè)月(95% CI, 18.1-未達(dá)到)，12個(gè)月OS（總生存期）為73.4% (95% CI, 60.6%-82.6%)。研究人員希望改善轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的不良預(yù)后，其5年生存率只有10%左右。SBRT（立體定向體部放療）是一種集中放射療法，在有效殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，能最大程度的減少對(duì)相鄰健康組織的損害并且可以增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。Masini說(shuō):“多項(xiàng)臨床前研究已經(jīng)證明，隨著腫瘤抗原釋放的增加、抗原呈現(xiàn)的改善以及T細(xì)胞在受輻射腫瘤中的浸潤(rùn)，外周抗腫瘤免疫功能增強(qiáng)。輻射也可誘導(dǎo)腫瘤PD-L1表達(dá)，用nivolumab（納武單抗）對(duì)PD-1/PD-L1的抑制作用可以通過(guò)阻斷腫瘤介導(dǎo)的細(xì)胞毒性T細(xì)胞的抑制來(lái)提高抗腫瘤免疫。此外，輻射可能對(duì)轉(zhuǎn)移有一定的作用?！?/span>
在試驗(yàn)中，符合條件的患者在≤2次之前的抗血管生成治療后出現(xiàn)進(jìn)展性疾病，并且可測(cè)量的轉(zhuǎn)移部位至少有1個(gè)適合SBRT（立體定向體放射治療）。患者在首次輸注Nivolumab （納武單抗）7天后，開(kāi)始接受低分餾放射治療，劑量為10 Gy × 3。Nivolumab（納武單抗）的固定劑量為240 mg，每14天的第1天給藥，持續(xù)6個(gè)月。在有反應(yīng)的患者中，Nivolumab（納武單抗）的劑量隨后每4周增加到480毫克，直到病情進(jìn)展或不可接受的毒性。共有69名患者接受了至少1劑nivolumab（納武單抗）治療，其中2人沒(méi)有接受SBRT（立體定向體部放療）治療，4人沒(méi)有完成第一個(gè)治療周期。意大利的12個(gè)研究中心參與了這項(xiàng)研究。透明細(xì)胞的患者占79.7%，不透明細(xì)胞的占14.5%，不清楚的占5.8%。約82.6%的患者為男性。開(kāi)始治療時(shí)的中位年齡為67歲(范圍43-85歲)。國(guó)際轉(zhuǎn)移性RCC數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)盟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為68.1%，良好的為20.3%，較差的為11.6%。超過(guò)一半的患者(50.7%)有≥3個(gè)轉(zhuǎn)移部位，33.4%有2個(gè)轉(zhuǎn)移部位。采用SBRT（立體定向體部放療）最常見(jiàn)的部位是肺(37.7%)、淋巴結(jié)(11.6%)和骨(11.6%)。在進(jìn)行這項(xiàng)分析時(shí)，中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月(范圍，0-25.6)，接受nivolumab（納武單抗）的中位劑量為12(范圍，1-32)。54名患者(78.3%)停止治療，多數(shù)是由于疾病進(jìn)展(55.2%)而停止治療。
如果按是否接受SRBT（立體定向體部放療）治療對(duì)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行分層，接受SRBT（立體定向體部放療）治療的轉(zhuǎn)移部位的ORR（客觀反應(yīng)率）為26.9%，未接受SRBT（立體定向體部放療）治療的轉(zhuǎn)移部位的ORR（客觀反應(yīng)率）為17.4%。Masini說(shuō)，“有趣的是，在放射轉(zhuǎn)移中的疾病控制率非常高，達(dá)到82%，而在過(guò)去，轉(zhuǎn)移性腎癌被認(rèn)為對(duì)治療具有耐藥性。未照射部位的疾病控制率為59.4%。”透明細(xì)胞組的ORR（客觀反應(yīng)率）明顯高于非透明細(xì)胞組(20.4% vs 0%;P = . 01)17名患者(24.6%)發(fā)生了與nivolumab（納武單抗）相關(guān)的3/4級(jí)毒性反應(yīng)，最常見(jiàn)的為腹瀉(5.8%)、淀粉酶/脂肪酶升高(4.3%)和疲勞(4.3%)。6名患者(8.7%)因治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件住院。目前正在分析PD-L1表達(dá)與腫瘤組織樣本和循環(huán)腫瘤DNA中分子改變之間的相關(guān)性。英國(guó)倫敦Barts癌癥中心主任、醫(yī)學(xué)博士 Thomas Powles說(shuō)，“腎癌放射治療的隨機(jī)圍手術(shù)期試驗(yàn)一直呈陰性，但SBRT（立體定向體部放療）是‘已在腎癌中建立足跡’的另一種方法，盡管支持該研究的數(shù)據(jù)很薄弱。如果這是一種藥物，我們可能不會(huì)像現(xiàn)在這樣使用SBRT（立體定向體部放療），腎癌數(shù)據(jù)的穩(wěn)健性還不存在?！?/span>Thomas Powles指出，NIVES實(shí)驗(yàn)中的中位PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）與僅使用Nivolumab（納武單抗）的CheckMate025研究中4.6個(gè)月的中位PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）相差不大。SBRT（立體定向體部放療）在腎癌和其他已顯示其療效的腫瘤類型中可能具有不同的免疫原性，如肺癌和膀胱癌。Thomas Powles說(shuō):“我認(rèn)為，我們正處在這樣一個(gè)時(shí)代，我們很愿意相信放射治療對(duì)免疫周期的影響是存在的，但這并不意味著我們可以進(jìn)行放射治療和SBRT（立體定向體部放療）就采用放射治療。我們可以做，但并不意味著我們?cè)跊](méi)有可靠數(shù)據(jù)的情況下就應(yīng)該這么做?！?/span>在靶向治療的基礎(chǔ)上，對(duì)于有限數(shù)目的病灶進(jìn)行立體定向體部放療（SBRT）具有互補(bǔ)增效的作用，可以減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量，也能有望增加患者的總生存時(shí)間和疾病控制率。當(dāng)然，每個(gè)患者的病灶不同，具體如何治療相信醫(yī)生會(huì)選擇最適合的方案去幫助患者，減輕疾病帶來(lái)的痛苦。攜手抗癌，我們一直在。1. Masini C, Iotti C, De Giorgi U, et al. Nivolumab (NIVO) in combination with stereotactic body radiotherapy (SBRT) in pretreated patients (pts) with metastatic renal cell carcinoma (mRCC): First results of phase II NIVES study. Presented at: GU Cancers Symposium; February 13-15, 2020; San Francisco, CA. Abstract 613.
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