Brugada綜合征（簡稱BS）的特征是在右側胸前導聯(lián)（V1-V3）出現(xiàn)明顯的J波或ST段抬高，常常繼之以T波倒置，與致命性的室性心律失常、暈厥和心源性猝死相關。

典型的心電圖變化和臨床表現(xiàn)可能隨著時間的推移而變化，也可能受溫度或激素變化、運動、缺血、迷走神經張力增加以及作用于心臟鈉通道的藥物或受影響自主神經系統(tǒng)藥物的影響。

SCN5A基因是Brugada綜合征的致病基因，編碼心臟Nav1.5門控鈉通道的孔道蛋白a 亞單位。鈉通道電流的減少量和由此引發(fā)室性心律失常的風險取決于突變的類型。

本文病例為首例報道攜帶嚴重基因突變的Brugada綜合征患者，心肌缺血和迷走神經張力增加協(xié)同作用可對其產生的影響。

病例介紹

61歲白人女性，既往有高脂血癥、高血壓、吸煙和三次暈厥病史，在手術前做了常規(guī)心電圖檢查。

心電圖為典型的2型Brugada綜合征表現(xiàn)，V2-V3導聯(lián)呈馬鞍形ST-T改變，ST段抬高>1 mm （圖1A，B）。在隨后的氟卡尼激發(fā)試驗中（圖1C，D） ，誘發(fā)了典型的1型Brugada綜合征，V1，V2導聯(lián)ST段穹隆型心電圖改變。

患者的父親和祖父在50歲和70歲之后都有暈厥發(fā)作。無其他重要的家族病史。

為預防心臟猝死，給患者植入一個單腔ICD?；驒z測證實了Brugada綜合征的診斷，顯示3p21-24號染色體 SCN5A 基因28B外顯子G1743E突變。

圖1

患者72歲時，在居家活動中出現(xiàn)極度惡心和嘔吐，胸痛并伴向左臂放射痛。上床睡覺后，在10分鐘內經歷了6次電擊除顫。直到第二天早上患者才去了醫(yī)院。當時沒有任何癥狀，體格檢查也完全正常。

通過ICD系統(tǒng)性審查發(fā)現(xiàn)這6次除顫電擊是在基礎心律為竇性心動過緩伴室性早搏時，對出現(xiàn)的心室顫動進行了恰當?shù)闹委煟▓D2）。所有的電除顫都是成功的，然而在第五次除顫之后，室顫再次出現(xiàn)。

圖2

患者常規(guī)胸部X線和經胸超聲心動圖檢查均正常。

靜息心電圖顯示：V1-V2基本呈1型BS樣改變，V3導聯(lián)呈鞍背形2型BS改變，無缺血跡象（圖1E，F(xiàn)）。

隨著肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶水平分別升高[分別為0.48 mg/L （正常0-0.02 mg/L）和35.7 mg/L （正常0-4.6 mg/L）] ，考慮到患者有胸痛且伴有心血管危險因素，懷疑是不穩(wěn)定型心絞痛或NSTEMI，因此進行了冠狀動脈造影，結果顯示三支血管病變，右冠狀動脈近端嚴重狹窄，直接給予植入支架，效果良好（圖3）。

患者心肌酶水平進一步下降。隨訪期間沒有并發(fā)癥。

后來心電圖未顯示有任何心肌瘢痕跡象。隨訪期間無暈厥和心律失常發(fā)作。

然而不幸的是，患者幾年后因癌癥死亡。

圖3

討論

目前，關于BS患者同時合并急性心肌梗死或心肌缺血的病例已有報道。研究表明右室缺血和BS具有相似的潛在誘發(fā)室性心動過速或/室顫的基礎。瞬時外向電流（I_to）發(fā)揮重要作用，導致動作電位出現(xiàn)鈍挫和切跡。I_to電流介導的動作電位切跡在右心室心外膜組織最為明顯，它構成了BS的右心室屬性的基礎，并且與心室激活過程中跨膜電壓梯度的形成有關，這是心電圖上形成J波和J點抬高的基礎。

在心室復極過程中，右心室心外膜動作電位穹隆部不均勻性缺失，可能導致復極的跨膜電壓梯度和心外膜復極離散度改變。這形成了一個易損窗口，作為動作電位2期內流電流的基礎，與短聯(lián)律間期的室性早搏引發(fā)室速/室顫有關。由于I_to電流在右心室更明顯，而且由于為進行全或無式的復極以減少心外膜動作電位穹隆部，需要一個較大的心外膜I_to電流，因此當右心室或右心室鄰近部位發(fā)生心肌梗死或心肌缺血時，室顫的發(fā)生率較高。

有報道因右冠狀動脈近端嚴重狹窄發(fā)生急性心肌梗死或缺血時，特別是右心室流出道受累時，可以導致ST段抬高，類似于BS樣改變。這種效應是繼發(fā)于缺血時I_Ca電流的降低和I_K-ATP電流的激活所致。SCN5A基因突變可能提供與心肌缺血相關的獲得性心室顫動的易感性。

Brugada綜合征以植物神經功能失調為特征，是由于腎上腺素能活性降低，導致副交感神經活性占優(yōu)勢。乙酰膽堿可以通過抑制主要分布于心外膜上的I_Ca和/或增加鉀電流，促進動作電位穹隆部的喪失。當迷走神經張力進一步增加時，對心外膜離子電流的調整更顯著，導致心外膜跨壁電壓梯度和心外膜復極離散度更顯著，這種改變與ST段進一步抬高和動作電位2期離子內流傾向增強相一致。

這可以部分解釋為什么Brugada綜合征中室速/室顫大多發(fā)生在休息時、睡眠中、接受迷走神經刺激，或使用抗心律失?；蛟鰪娒宰呱窠洀埩λ幬飼r。副交感神經張力的改變也有助于形成典型的右側胸前導聯(lián)心電圖的動態(tài)改變，如圖1A-C-F所示。急性心肌梗死以及隨后發(fā)生的胸痛主要與交感神經張力增加有關。然而，右室或下壁急性心肌梗死/缺血也可能與迷走神經張力增加有關，如本例臨床表現(xiàn)（心動過緩，惡心，嘔吐） ，因此這可能是另一個增加該患者發(fā)生室顫風險的因素。

結論

本病例的獨特之處在于嚴重的右冠狀動脈近端狹窄的Brugada綜合征，輕度的右心室缺血和迷走神經張力增加的協(xié)同作用，可能引起B(yǎng)rugada綜合征患者ST段抬高，誘發(fā)折返和心室顫動。

來源

Case report: Synergetic effect of ischaemia and increased vagal tone inducing ventricular fibrillation in a patient with Brugada syndrome. Eur Heart J Case Rep. 2020 Jul 30;4(4):1-5. doi: 10.1093/ehjcr/ytaa202.