|
華醫(yī)世界  圖*國家首屆全國名中醫(yī)王慶國教授 近年來，痛風(fēng)的患病率逐年升高，約為1%~3%，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作效率。 王慶國教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、主任醫(yī)師、師從傷寒大家劉渡舟先生，從醫(yī)40余年，精研《傷寒論》，善于經(jīng)方與時方相合而用，療效明顯。 王教授對痛風(fēng)疾病的診治有豐富經(jīng)驗(yàn)，其依據(jù)辨證論治原則及臨床所見將痛風(fēng)急性發(fā)作期分為氣虛濕阻證、濕熱痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證等常見證型。 今天，小師妹將其治療痛風(fēng)急性發(fā)作期的驗(yàn)案經(jīng)驗(yàn)分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。  1.濕熱痹阻證 穿藤通痹湯合四妙散加味  患者，男，53歲 2017年7月19日初診。 主訴：左足關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作7年余，再發(fā)加重1天。 患者7年前無明顯誘因出現(xiàn)左足關(guān)節(jié)紅腫熱痛，前往西醫(yī)院治療，診斷為“痛風(fēng)”， 予以對癥處理后癥狀緩解出院。 此后每于進(jìn)食海鮮、啤酒時癥狀復(fù)發(fā)，1天前因飲食不慎于夜間深睡時再次出現(xiàn)左足關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)時未服用藥物，后癥狀逐漸加重。 刻癥：患者左足第一跖趾關(guān)節(jié)處腫痛，活動受限，局部膚溫增高，寐差，二便可，舌質(zhì)紅黯，苔黃白膩，脈滑數(shù)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸488μmol/L。辨證為濕熱痹阻證，方選穿藤通痹湯合四妙散加味。 處方： 黃柏15g、蒼術(shù)20g、防己15g 生石膏40g、桂枝15g、威靈仙15g 知母10g、牛膝15g、炒薏苡仁30g 忍冬藤30g、穿山龍30g 土茯苓40g、淫羊藿10g、澤瀉12g 茵陳30g、羌活10g 7劑。 2017年7月26日二診 患者訴服藥后關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，局部皮膚無紅腫，伴大便次數(shù)增加，舌常，苔白，脈滑。 前方去生石膏、知母，黃柏減至10g，加茯苓20g。 續(xù)服14劑后隨診，患者訴關(guān)節(jié)癥狀消失，精神狀態(tài)良好。 按： 穿藤通痹湯包括穿山龍、青風(fēng)藤、桂枝、芍藥、知母、生石膏、炙麻黃、制川烏，由王教授依據(jù)桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯化裁而來，具有清熱祛濕、通絡(luò)止痛之效。 《金匱要略》記載 “諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”， “其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”， 原文用于治療歷節(jié)病，以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的病證。 王教授臨證，常用穿藤通痹湯治療濕熱痹阻型的關(guān)節(jié)疼痛，如痛風(fēng)、慢性骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。 該患者癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，結(jié)合舌脈，為濕熱痹阻內(nèi)盛之象，方選穿藤通痹湯清熱通絡(luò)，合四妙散增強(qiáng)清熱化濕之效，全方寒溫并用，共奏清熱祛濕、通絡(luò)止痛之功。 二診見大便次數(shù)增多，去生石膏、知母，黃柏減量，以減全方苦寒之性，加茯苓以健脾化濕止瀉、促大便成形。 2.氣虛濕阻證 二仙湯合當(dāng)歸拈痛湯加味  患者，男，51歲 2015年5月5日初診 主訴：右足關(guān)節(jié)紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作15年，復(fù)發(fā)加重5天。 患者15年前出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)處紅腫熱痛，活動受限，當(dāng)時于西醫(yī)院診治，診斷為“痛風(fēng)”，予消炎止痛等對癥處理后癥狀緩解。此后常反復(fù)發(fā)作，每年3~5次。 5天前因熬夜后出現(xiàn)再次出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)處紅腫熱痛，并逐漸加重。 伴見全身疲乏，納可，眠差，二便正常，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔膩，脈弦。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸546μmol/L。 辨證為氣虛濕阻證，方選二仙湯合當(dāng)歸拈痛湯加味。 處方： 生黃芪30g、當(dāng)歸15g、淫羊藿20g 巴戟天20g、茵陳20g、豬苓12g 土茯苓30g、羌活10g、防風(fēng)10g 炒白術(shù)30g、穿山龍30g 鳳尾草20g、蚤休15g 生甘草20g、蒼術(shù)10g、干姜10g 7劑。 2015年6月2日二診 患者訴服藥2天后關(guān)節(jié)腫痛減輕，局部膚溫?zé)釡p，服藥7天后關(guān)節(jié)癥狀消失，全身疲乏感見輕，眠安，大便偏溏。 前方去蚤休，加萆薢10g、益智仁10g，共14劑。 3周后隨診，關(guān)節(jié)未再出現(xiàn)疼痛，囑患者定期監(jiān)測血尿酸水平。 按： 二仙湯是由張伯納教授創(chuàng)立的一首現(xiàn)代名方，具有補(bǔ)腎氣、調(diào)沖任的功效，方中所用淫羊藿據(jù)《本草綱目》記載 “淫羊藿味甘氣香，性溫不寒，能益精氣……真陽不足者宜之”； 巴戟天《本草經(jīng)疏》載 “巴戟天……強(qiáng)筋骨，安五臟，補(bǔ)中增志益氣者，是脾腎二經(jīng)得所養(yǎng)，而諸虛自愈矣”， 《本草新編》“巴戟天正湯劑之妙藥，溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復(fù)填陰水”。 當(dāng)歸拈痛湯是臨床常用祛濕劑，多用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疼痛者， 《醫(yī)學(xué)啟源》載：“當(dāng)歸拈痛湯：治濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸疼，下注于脛，腫痛不可忍?！?/p> 本案患者癥見疲乏、舌淡邊有齒痕、脈弦，辨為氣虛濕阻證。 王教授認(rèn)為此證多屬脾腎素虛，運(yùn)化水濕不能，加之氣血陰陽化源不足，不能濡養(yǎng)足部筋脈，從而易致濕濁阻滯關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛痹。 方以二仙湯補(bǔ)腎益氣溫陽，合當(dāng)歸拈痛湯祛濕。 二診患者癥見大便偏溏，予前方加益智仁溫脾、萆薢利濕以解大便溏泄癥狀。 王教授臨證中，針對疲乏等氣血虧虛之證，常選用淫羊藿、巴戟天、仙茅、仙鶴草、當(dāng)歸等藥，以補(bǔ)脾腎、益氣血。 3.痰瘀阻絡(luò)證 穿青海甲湯合長春丹加味  患者，男，70歲 2017年6月7日初診 主訴：足跟疼痛伴雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作10年余，再發(fā)加重一周。 患者10年前出現(xiàn)右足足跟疼痛，經(jīng)西醫(yī)治療診斷為“痛風(fēng)”，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛。 一周前因飲食不慎再次出現(xiàn)足跟疼痛，雙手第一掌指關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹，膚溫增高，日常活動受限，納可，寐欠佳，大便正常。 舌質(zhì)淡黯，右側(cè)有瘀斑，苔薄白，脈滑而有力。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸467μmol/L。 辨證為痰瘀阻絡(luò)證，方選穿青海甲湯合長春丹加味。 處方： 熟地黃30g、骨碎補(bǔ)10g 補(bǔ)骨脂10g、穿山龍30g 青風(fēng)藤20g、絡(luò)石藤15g 忍冬藤15g、黃芪20g、當(dāng)歸20g 淫羊藿10g、土茯苓40g 萆薢10g、丹參10g 雞血藤10g、肉桂5g 14劑。 2017年6月21二診 患者訴足跟疼痛、右手掌指關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，局部膚溫正常，左手掌指關(guān)節(jié)處仍有輕微疼痛。 復(fù)查血尿酸，結(jié)果降至正常。 前方加防己15g，共14劑。 3周后隨診患者足跟疼痛好轉(zhuǎn)，雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解。 按： 穿青海甲湯由穿山龍、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、山甲珠組成，由王教授根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來，全方具有通經(jīng)活絡(luò)止痛之功。 長春丹源自《醫(yī)方類聚》，由補(bǔ)骨脂、穿山龍組成，具有補(bǔ)益肝腎之效，主治諸虛。 王教授認(rèn)為痛風(fēng)病久，肝腎虧虛，氣血不足，易致體內(nèi)痰瘀阻滯，虛實(shí)夾雜，治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精、祛瘀通絡(luò)為主。 本案患者患病日久，年老肝腎氣血不足，方選長春丹以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血； 關(guān)節(jié)腫痛，舌有瘀斑，為內(nèi)有瘀血之征，治以穿青海甲湯化瘀通絡(luò)止痛； 兩方合用，共奏補(bǔ)腎填精、祛瘀通絡(luò)之功。 二診見患者左手關(guān)節(jié)輕微疼痛，加用防己以增強(qiáng)全方通絡(luò)止痛功效，從而諸證皆愈。 王教授臨證，常用穿山龍、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、雞血藤等藤類藥物治療經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通之證，以理氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，穿山龍活血通絡(luò)，青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，忍冬藤清熱通絡(luò)，雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)。 痛風(fēng)是一種反復(fù)發(fā)作的代謝性風(fēng)濕病，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因和發(fā)病機(jī)制的研究較為清楚，臨床診斷并不困難。 若能早期診斷，及時規(guī)范用藥治療，有效預(yù)防，本病的預(yù)后較好。 因此，對患者進(jìn)行健康教育在疾病的治療過程中也顯得尤為重要。 使患者學(xué)會自我調(diào)護(hù)，保持心情愉悅，避免過度疲勞，穿舒適鞋，適度鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)，從而全面加強(qiáng)本病的治療效果。 王教授亦非常重視飲食因素對痛風(fēng)發(fā)作的影響，診治過程中注意對患者的飲食健康教育，禁食高嘌呤食物，強(qiáng)調(diào)配合飲食調(diào)攝治療本病，常能獲得佳效。 如此相伍，方能經(jīng)絡(luò)得通，氣血濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，疼痛自消，疾病向痊。 您在臨床治療痛風(fēng)病有何獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)? 歡迎您在文末留言處留言,與大家一同交流學(xué)習(xí)更多有關(guān)中醫(yī)治療痛風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)及用藥。 |
|
|
