他汀類藥物是現(xiàn)代醫(yī)學中最常用的處方藥之一，已確認對心血管疾病的一級和二級預防有效。此藥存在一些肌肉毒性相關副作用，但多數(shù)為自限性，停用藥物后毒副作用可以緩解。然而他汀類藥物還有一種鮮為人知且較為嚴重的并發(fā)癥，即抗HMGCR肌病。

與他汀的其他副作用不同，抗HMGCR肌病在停藥后也不緩解。此病常出現(xiàn)在長期服用他汀類藥物者中，往往需要長期的免疫抑制治療，常在治療藥物劑量逐漸減少或停止時復發(fā)。因此，及時診斷非常關鍵。

病例介紹

患者女，54歲，既往史中有胰島素依賴性2型糖尿病、高血壓和高脂血癥病史?；颊叩乃幬镏委煼桨赴咳兆⑸涓示葝u素，服用賴諾普利和阿托伐他汀?；颊咭堰B續(xù)5年每天服用40 mg阿托伐他汀，沒有任何副作用。初次就診時有間歇性的肌肉無力，癥狀在就診前一個月就已經出現(xiàn)。

體格檢查有四肢近端中度肌無力，雙下肢更明顯，其他無顯著異常。實驗室檢測結果顯示，血清肌酸激酶（CK）11189 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）287 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）164 U/L。懷疑患者因他汀類藥物引起的橫紋肌溶解癥而入院。入院后停止服用阿托伐他汀，并給予輸液治療，以防止急性腎損傷?；颊哐錍K仍然保持穩(wěn)定，沒有下降，于是給患者進行進一步診斷評估。

患者血清醛縮酶升高，71.4 U/L。進行實驗室檢查確定轉氨酶升高的病因，包括肝炎血清學，銅藍蛋白，抗平滑肌抗體，和 α1-抗胰蛋白酶等檢查結果均呈陰性。使用磁共振成像短時間反轉恢復序列（STIR）技術對患者下肢進行成像顯示，右股直肌T2和STIR信號增加最明顯（圖1）。懷疑有炎癥性肌病，檢測抗HMGCR滴度，呈強陽性，為109 U ，診斷為抗HMGCR肌病。隨后進行了肌肉活檢以確定診斷，肌肉活檢改變?yōu)楹币姷?、散在的肌纖維壞死，有人類白細胞抗原（HLA）-I類免疫組化染色增強，此改變符合抗HMGCR肌病。

圖1：STIR 冠狀位（a）和軸位（b）顯示：右股直肌水腫（箭頭，高信號區(qū)），提示肌炎。

患者隨后開始口服強的松，1　mg/kg/d。血清肌酸激酶迅速下降，開始治療后3天降為1760 U/L。其后繼續(xù)下降，一個月后降至626 U/L。強的松逐漸減量為每天5 mg，經過8個月的類固醇治療，患者的血清CK恢復正常。停止口服強的松，停用三個月后，血清CK保持在123 U/L的正常范圍內。在整個臨床過程中，患者能完全獨立行走，沒有任何明顯的運動障礙?；颊攥F(xiàn)在停用了所有的免疫抑制劑，情況良好。

自20世紀70年代發(fā)現(xiàn)他汀類藥物以來，他汀類藥物已成為降低患者心血管疾病風險的首選藥物。一般來說，他汀類藥物有很好的安全性，并且證明有效，幾乎沒有嚴重的副作用，多數(shù)副作用都和肌肉有關。最常見的是肌痛，據(jù)估計9%~20%的患者會出現(xiàn)此種癥狀，癥狀通常發(fā)生在開始治療或增加劑量治療的第一個月內。

總的來講，自身免疫性肌病是一種罕見的疾病，發(fā)生率在9~14/10萬。其中抗HMGCR肌病占比不到10%?？笻MGCR肌病的典型特征是近端肌無力伴血清CK水平升高。幾乎90%的抗HMGCR肌病患者使用過他汀類藥物?？笻MGCR肌病經常發(fā)生在服用多年他汀類藥物無并發(fā)癥的患者，甚至停止服用他汀類藥物多年后出現(xiàn)。

抗HMGCR肌病的診斷標準包括：近端肌肉無力、顯著的血清CK水平升高，肌病肌電圖，肌肉活檢符合壞死性肌病改變。近端肌無力通常是患者最早的主訴，通過體檢可以確定。磁共振成像可作為判斷肌炎的有用工具，特別是使用STIR 技術。肌肉活檢可以幫助提供明確的診斷，但由于其為有創(chuàng)檢查，故考慮無法明確診斷時采用。

歐洲神經肌肉中心關于治療抗HMGCR肌病的共識是，首先靜脈注射和/或口服類固醇，劑量為1　mg/kg/天的強的松或類似物。建議患者在治療1個月內過渡使用類固醇激發(fā)劑。可供選擇的藥物包括甲氨蝶呤和利妥昔單抗，或者采用單一靜脈注射免疫球蛋白治療嚴重或頑固病例。