刻診: 神清，精神差，頭痛，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，全身乏力明顯，伴惡寒，時(shí)有咳嗽，咯少量白色黏痰，左上肢肌力 2 級(jí)，左下肢肌力 3 級(jí)，右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)，脘腹脹滿，大便秘結(jié)、4 日未行。舌紫暗，苔濁膩微黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷: 中風(fēng)( 中經(jīng)絡(luò)) 、脹滿。辨證: 陽(yáng)氣素虛，風(fēng)寒趁虛而入; 痰濁痹阻，肺氣失降; 腑實(shí)便閉，氣機(jī)壅塞，上犯巔頂。治以急先疏導(dǎo)氣滯壅閉，蕩滌胃腸積滯，給予厚樸三物湯。處方: 厚樸 30 g，生大黃 20 g( 后下) ，枳實(shí) 15 g。1 劑，水煎分兩次口服。

       二診: 患者于 10 月 12 日15: 00 及 21: 00 分別服中藥兩次，10 月 13 日凌晨 1: 00 大便通解，糞便黏滯黑色，便量不多，便后數(shù)分鐘持續(xù)頭痛即減。今晨 7: 00 又排便 1 次，便量較多，脘腹脹滿、頭痛再減。至今日查房時(shí)腑實(shí)便閉得通，氣機(jī)壅遏得開，頭痛隨之減輕。肢體活動(dòng)不利及全身乏力、惡寒并無(wú)改善，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉弱。至此胃腸腑實(shí)蕩滌，陽(yáng)氣虧虛之象顯露，予以溫散宣通、益氣活血之法，用 《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯加味: 黃芪 90 g，麻黃 12 g，桂枝10 g，石膏 30 g，干姜 15 g，當(dāng)歸 20 g，黨參 30 g，炙甘草 10 g，苦杏仁 15 g，酒大黃 6 g，枳實(shí) 10 g，焦三仙各 10 g。3 劑，每日 1 劑，水煎服。

       三診: 患者周身乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，頭痛已平，腹脹明顯減輕，大便正常，左側(cè)肢體肌力 4 級(jí)，右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)，已可獨(dú)立行走，無(wú)惡寒，唯全身微汗出， 《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯原方后注: 服后 “當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈”，此乃佳象也。尚有肺癌導(dǎo)致干咳纏綿難愈，此診整體病情基本穩(wěn)定，但據(jù)上癥，尚須利濕化飲、解毒散結(jié)，上方去酒大黃、鵝枳實(shí)，加茯苓 30 g、細(xì)辛 3 g、草河車 30 g、白花蛇舌草 30 g。3 劑，每日 1 劑，水煎服。

      遵上治療原則，數(shù)日后乏力減，頭痛平，惡風(fēng)寒消，脹滿除，干咳略減，復(fù)查血常規(guī)檢查示白細(xì)胞 4. 14 × 109/ L、紅 細(xì)胞 2. 89 × 1012/ L、血 小板318 × 109/ L，病情好轉(zhuǎn)出院。

       缺血性腦卒中是指局部腦組織由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死，其發(fā)病率約占整個(gè)腦血管病的80%［2］，主要包括動(dòng)脈硬化性腦梗死和腦栓塞。缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學(xué) “中風(fēng)病” 范疇，本病多是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)感外邪、勞逸失常、情志不遂等觸發(fā)，臨床主要表現(xiàn)為猝然昏撲、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利等［2］。

       本例患者素有肺癌晚期、冠心病、高血壓病、糖尿病、陳舊性腦梗死、化療后骨髓抑制病史，血管條件差，素體內(nèi)傷積損較重。突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利、頭痛、全身乏力明顯，頭顱核磁提示: 急性腦梗死，存在癌栓直接阻塞腦血管與動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦血栓形成兩種可能合并引起急性腦梗死。初診時(shí)患者脘腹脹滿、大便秘結(jié)、惡寒等癥狀表現(xiàn)較為突出。根據(jù)初診癥狀辨證分析，導(dǎo)致病情突然加重的原因是陽(yáng)氣虧虛，風(fēng)寒外侵，氣血閉阻，上犯巔頂，發(fā)為中風(fēng)與頭痛。究其原因，是腑氣不通，濕濁停聚，氣機(jī)壅滯。再視舌質(zhì)紫暗、苔濁膩微黃乃為腑閉濕滯、痰濁痹阻之象。再診脈沉弦，確系陽(yáng)氣素虛、氣滯腑實(shí)之候，故治療的關(guān)鍵乃疏導(dǎo)氣滯壅閉，蕩滌胃腸積滯。遵 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》 “痛而閉者，厚樸三物湯主之”之法，以厚樸三物湯疏導(dǎo)腸胃，蕩滌實(shí)邪。1 劑后，腑實(shí)便閉得降，氣機(jī)壅遏得開。服藥后得下，所下非燥屎，蓋便濁也。

     《傷寒論》所論承氣湯之神昏譫語(yǔ)、發(fā)狂喜妄，皆為腸熱犯腦之征象。此患者頭痛，病位在腦，一下而痛減，病源之一在腸，此所謂上病下取，亦屬于腸熱犯腦［3］。初診方厚樸三物湯雖非直接治療頭痛之方，但通過開便閉、通腑氣，達(dá)到了升清陽(yáng)、降濁陰、通氣滯的目的，故二診脹滿及頭痛均減。二診時(shí)考慮胃腸積熱漸清，素體陽(yáng)氣虧虛、寒痰血瘀互結(jié)，兼有風(fēng)寒郁閉之象顯露，治以溫散宣通、益氣活血。 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰: “古今錄驗(yàn)續(xù)命湯治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！彼幬锱湮榭此茝耐怙L(fēng)立論，與宋代以后諸醫(yī)家所認(rèn)識(shí)中風(fēng) “內(nèi)虛邪中”相悖，但 《神農(nóng)本草經(jīng)》載麻黃 “主中風(fēng)，傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”，此方治陽(yáng)虛感寒所致中風(fēng)，療效頗佳。本方重用麻黃、桂枝、干姜，意在溫散宣通，破癥堅(jiān)積聚［4］。輔以大量益氣活血之品，一有 “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅” 之意; 二有 “有形之血不能速生，無(wú)形之氣速當(dāng)急固” 之意，使血脈暢通，氣足以防陽(yáng)氣暴脫。佐以少量通腑之品攻逐胃腸余熱。三診時(shí)患者左側(cè)肢體肌力漸復(fù)，已可獨(dú)立行走，周身乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，頭痛已平，腹脹大減，大便恢復(fù)正常，唯有肺癌所致干咳纏綿難愈，略加利濕化飲、解毒散結(jié)之品。經(jīng)數(shù)日治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，未遺留語(yǔ)言不利及肢體活動(dòng)不利等后遺癥。

     本案經(jīng)治獲效，其辨證關(guān)鍵已如治療之初論述。承氣湯類方均可峻下胃腸熱結(jié)，本案應(yīng)用厚樸三物湯雖與小承氣湯藥味相同，但藥物比例及主治均有所不同，厚樸三物湯重用厚樸以行氣除滿，恰合本案初診病機(jī)。續(xù)命湯種類頗多，其中以 《千金要方》小續(xù)命湯及 《古今錄驗(yàn)》 續(xù)命湯最為常用，唐宋以前應(yīng)用甚廣，孫思邈在 《備急千金要方》以 “諸風(fēng)服之皆驗(yàn)”來評(píng)價(jià)續(xù)命湯，可見該方之效甚佳［5］。續(xù)命湯在治療中風(fēng)病方面具有一定的特點(diǎn)，辨證準(zhǔn)確時(shí)效如桴鼓，本案患者的療效即是明證。

參考文獻(xiàn)

［1］江建忠，王倩，顧沿泊，等，中醫(yī)治療缺血性腦卒中研究現(xiàn)狀與趨勢(shì)系統(tǒng)綜述［J］． 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29( 7) : 4-7．

［2］周仲瑛． 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］． 北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013: 304．

［3］曹穎甫． 經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄［M］． 朱俊，整理． 北京: 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014: 55．

［4］何莉娜．《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯小議［J］． 河南中醫(yī)，2010，30( 5) : 443．

［5］張文硯． 中風(fēng)病急性期方證辨證規(guī)律研究［D］． 北京: 北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014

摘自：《中醫(yī)雜志》