|
上次說(shuō)到在中動(dòng)脈里尤其是累及上下干M2甚至更遠(yuǎn)的地方，對(duì)吻支架能否有效打開(kāi)，是否會(huì)影響中動(dòng)脈血流，最近碰巧遇到一例出血中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤病例，正好回答了這個(gè)問(wèn)題，這姑且算作佩弦自急專題的第二期，各位同道請(qǐng)聽(tīng)我慢慢道來(lái)。 女患，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病15小時(shí)，神清語(yǔ)明，Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)。頭CT顯示（左側(cè)側(cè)裂高密度影）因沒(méi)法遮擋患者姓名這里我就不放了。DSA造影證實(shí)左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤位于M2段，同時(shí)動(dòng)脈瘤累及中動(dòng)脈島蓋支。載瘤動(dòng)脈與累及的分支成角較大近乎平行。第一反應(yīng)，開(kāi)刀可能更合適，與家屬反復(fù)交代后家里就是要求介入（具體原因這里不透露了，有興趣的小伙伴可以私信我），片子如下圖。 術(shù)前正位造影 術(shù)前側(cè)位造影 3D測(cè)量顯示:載瘤動(dòng)脈近端管徑2.12mm，遠(yuǎn)端管徑1.91mm,累及的島蓋支血管直徑1.03mm,瘤頸3.2mm, 幸好手里最近有神器——Atlas,于是咱就試試唄，單支架先保護(hù)島蓋支，成籃試試，如果不行雙支架唄。  第一根SL-10塑了個(gè)J型，原打算J型導(dǎo)管有機(jī)會(huì)使導(dǎo)絲直接超選進(jìn)分支血管內(nèi)，就避免了瘤內(nèi)呈袢的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果事與愿違，Synchro導(dǎo)絲總是進(jìn)入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管根本沒(méi)法在載瘤動(dòng)脈內(nèi)呈J型，一狠心干脆直接放到載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端了。 取另一根SL-10微導(dǎo)管，頭端塑了個(gè)小彎，換了根Traxcess導(dǎo)絲頭端同樣塑了個(gè)小彎，瘤內(nèi)呈袢終于超選入分支血管內(nèi)，反復(fù)微微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲走的足夠遠(yuǎn)，終于心驚膽戰(zhàn)的把第二根SL-10微導(dǎo)管放在分支血管遠(yuǎn)端了。接下來(lái)瘤內(nèi)解袢成功，心終于放下了一大半。 首先通過(guò)第二根微導(dǎo)管釋放第一枚Atlas 3.0*21支架，支架釋放過(guò)程中高度緊張，因其沒(méi)有頭端導(dǎo)絲，生怕支架錨定不穩(wěn)滑進(jìn)瘤頸內(nèi)，好在釋放的夠慢。 造影可見(jiàn)分支血管受支架影響角度明顯改變，但支架內(nèi)血流通常。 隨后回撤支架輸送系統(tǒng)同時(shí)跟進(jìn)SL-10微導(dǎo)管，嘗試支架穿網(wǎng)孔，結(jié)果回撤支架輸送系統(tǒng)過(guò)程中由于張力作用，SL-10微導(dǎo)管穿過(guò)支架直接進(jìn)入了動(dòng)脈瘤內(nèi)（當(dāng)時(shí)也嚇了一跳）。 仔細(xì)看微導(dǎo)管位置偏于瘤體側(cè)壁，位置不理想，于是回撤微導(dǎo)管，重新上Synchro微導(dǎo)絲穿支架后將微導(dǎo)管放入動(dòng)脈瘤腔中部。 接下來(lái)的事就簡(jiǎn)單了，選了一枚Target 5*20成籃，開(kāi)始造影還算滿意，似乎不大影響載瘤動(dòng)脈血流(琢磨是否可以就一個(gè)支架收手呢)。 隨后依次填入Target 4*15, TJWY 3*12等多個(gè)彈簧圈，結(jié)果再次造影發(fā)現(xiàn)似乎第一枚成籃圈靠近瘤頸的袢有向瘤頸突入的傾向，本著安全第一的原則開(kāi)始釋放第二枚Atlas 3.0*15支架。支架遠(yuǎn)端順利打開(kāi)，穹窿效應(yīng)明顯，能夠有效將彈簧圈壓入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，載瘤動(dòng)脈近端兩支架重合部分其并未打開(kāi)， 貼在了血管壁和第一枚支架之間，但并未影響血流。 隨后繼續(xù)填入兩枚彈簧圈封閉瘤頸（瘤頸沒(méi)敢太密，怕圈陷入支架內(nèi)血栓），觀察10分鐘，再次造影顯示載瘤動(dòng)脈和島蓋支血流通暢，OK收工，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后工作角度造影。  術(shù)后正位造影。 術(shù)后側(cè)位造影。 總結(jié) 1.對(duì)于中動(dòng)脈M2及遠(yuǎn)端的寬頸動(dòng)脈瘤，應(yīng)用低剖面小直徑支架仍是目前治療的首選之一，目前臨床常用的LVIS Junior, Leo Baby及Atlas均可由彈簧圈微導(dǎo)管進(jìn)行輸送，均具有良好的通過(guò)性。 2.對(duì)于此病例而言，證實(shí)了支架對(duì)吻釋放在直徑2mm的血管內(nèi)仍是可行的，并不影響血流。 |
|
|
