心臟病案

盧某芝，女，52歲。1997年3月31日初診。

現(xiàn)癥：患二尖瓣關(guān)閉不全6年余，近半月常發(fā)心悸，伴心胸悶痛，牽扯背痛、腰痛，咽喉有痰鳴，眠差，下午腳腫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：

黃芩10g  柴胡15g  法半夏15g  茯苓20g     

陳皮10g  甘草5g   枳實10g    竹茹10g    

白術(shù)20g  澤瀉20g  青黛10g    滑石20g     

白芍20g  川芎15g  酸棗仁30g（三劑）

97年4月3日二診：心悸、胸悶痛、失眠減輕，舌、脈同上。上方法半夏增至20g 、澤瀉增至30g ，加麻黃6g，三劑。

97年4月7日三診：心悸、胸悶痛、失眠進一步改善，腳腫減輕。舌常，苔薄黃，脈數(shù)。處方：

黃連10g   法半夏15g   茯苓20g   陳皮10g      

炙甘草15g  枳實10g    竹茹10g   柴胡15g     

白芍20g    丹參20g    白術(shù)20g   澤瀉20g    

 酸棗仁30g （六劑）

97年4月14日四診：諸癥基本平悉，偶有心悸。繼服上方6劑以資鞏固。

按語：患者有六年心臟病史，卻為何只在近15天不舒服？董仲舒曰：“以類合之，天人一也”，是以人與天地為一整體，人稟天地之氣而生，故天地陰陽流轉(zhuǎn)與五星運行的變化必會影響人之生理與病理，故此患者之癥狀，當(dāng)屬節(jié)氣年運所致。

按五運六氣理論而言，1997年為丁丑年，其年木運不及，金運行令，收斂之氣大行。太陰濕土司天，上半年濕氣較重。3月31日在春分節(jié)氣之中，屬于丁丑年二之氣少陰君火，客氣亦為少陰君火。因此影響到該患者發(fā)病的因素有木運不及，太陰濕土司天，主客之氣均為少陰君火。

太陰主濕， 少陰為火，二者相合，則為濕熱之邪，患者舌紅、苔黃膩皆為濕熱之象。脾胃為氣機升降之樞紐，《內(nèi)經(jīng)》曰：“脾氣散精，上輸于肺”，濕聚可生痰，痰可隨脾上升于肺，喉通肺氣，咽通胃氣，肺與中土俱有痰濕，故見咽喉痰鳴。體內(nèi)有痰濕熱邪，故見脈滑數(shù)。脾胃為樞紐，上之氣血，隨胃而降，濕熱中阻，加之有痰熱之邪阻于上，故而氣機不利而見心胸悶痛。陽入于陰則寐，陽出于陰則寤，人之陽氣，需肺金收斂，胃氣及膽氣下降，陽氣乃可入于陰中，濕熱阻于中土，痰濁阻于肺金，三者氣化皆受阻，陽不能入于陰，故見眠差。

丁丑年木運不足，肝木升發(fā)無力，下之氣血不得上達，故見腰痛，正如《四圣心源》所說：“木氣不生，則痛在于腰”。五行之中，木能生火，木氣不足，木不生火，故見心悸。人之陽氣，回環(huán)無端，木氣不及，相火下郁，必生郁熱。足少陽膽化氣于相火，膽隨胃降，濕熱之邪阻于中土，必致膽逆。《外經(jīng)微言》曰：“木克土而生土”，以肝木主乎疏泄，木能疏泄脾土之濕，故而木克土而生土?；颊?strong>下午腳腫者，以一天之中，下午屬秋為金，金氣較旺，金旺則克木，肝木疏泄土濕之力減，故見下午腳腫。

觀其脈癥，當(dāng)為肝木不達，濕熱內(nèi)蘊，膽郁痰擾之證，當(dāng)用溫膽湯合小柴胡湯加減。故方中用柴胡以升發(fā)肝木以助肝之疏泄，肝之疏泄旺則能疏泄中土之濕。肝體陰而用陽，白芍酸苦寒，可柔肝緩急，以養(yǎng)肝體，川芎辛溫，能升發(fā)肝木以生心火。茯苓澤瀉滑石白術(shù)陳皮五藥，前三者味淡，后兩者苦溫，合白芍之酸，正合“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”之治法。半夏、枳實、陳皮、竹茹化濕聚所生之痰。黃芩清膽郁所生之熱，并可燥濕。青黛以除木郁所生之熱。酸棗仁以治眠差之標。

二診之時，心悸、胸悶痛、失眠減輕，舌脈未變，且初診之方，性降之藥多于性升之藥，此與年運木運不足不符，因木運不及，金運行令，金本降斂，降藥多于升藥，則肝升之力不足，當(dāng)用發(fā)汗之藥開皮毛，以瀉肺金，肺金被瀉，則下午金氣收斂不旺，不能克木，木氣能達，自能疏泄土濕，故以麻黃瀉肺氣（肺欲收，辛以瀉之）。土濕當(dāng)以淡滲之，故澤瀉增至30g，脈仍滑數(shù)，當(dāng)為痰熱仍重，故加大法半夏之量以增化痰之功。

三診之時，心悸、胸悶痛、失眠進一步改善，腳腫減輕，更加明確了病機，除了用黃連溫膽湯理氣化痰清熱之外，還當(dāng)升肝達木，燥土利濕。痰濕熱阻滯氣機，血行亦不暢通，丹參色紅入心，心主血脈，故丹參能通全身血脈之瘀堵，又能入足厥陰肝經(jīng)，合柴胡白芍能助肝木之升發(fā)。土能健運、木能疏泄，則濕氣不生，濕氣不生則痰濁不生，濕與痰濁不生則氣機流通，郁熱不作，如此痰濕熱俱除，氣機暢通，是以癥除。

整理｜席大章

按語｜周祖兵