我的中醫(yī)人生（27）

作者:林利城   2017年3月1日
  

今治一病人，女，54歲，風(fēng)寒感冒5天，自服感冒藥已愈，但出現(xiàn)腰痛，脹痛，夜間難以入睡，舌暗淡，苔白稍膩，脈沉弱。記得張仲景有一方名為“腎著湯”，是治療太陰病寒濕腰痛的，故擬方:
    

茯苓30g  干姜15g   甘草10g    炒白術(shù)15g

《金匱要略 五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。”本方是理中湯證的兼夾證，緣于脾陽不足，寒濕之邪隨三陰經(jīng)脈留著腰部，陽氣痹著不行，故名腎著。

我的中醫(yī)人生（28）

作者:林利城   2017年3月2日

上大學(xué)的時(shí)候，學(xué)到白虎湯，老師說方中的粳米難找，但是可以用山藥代替，而且效果更好，說這是張錫純想到的。當(dāng)時(shí)就想，張錫純真厲害，能夠?qū)?jīng)典方進(jìn)行修改，而且效果尤佳。今看到張錫純對桂枝湯的服用方法也進(jìn)行了修改，我們知道桂枝湯的服法有一個(gè)“啜粥”，張錫純說：“加黃芪升補(bǔ)大氣，以代粥補(bǔ)益之力，防風(fēng)宣通營衛(wèi)，以代粥發(fā)表之力，服后啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效。而又恐黃芪溫補(bǔ)之性，服后易致生熱，故又加知母，以預(yù)為之防也?！睆倪@段文字來看，張錫純對對桂枝湯“啜粥”的作用是理解的，也對很多中藥的功效了解得很透徹，所以知道什么藥物能夠代替“啜粥”。我們說學(xué)中醫(yī)要繼承和發(fā)揚(yáng)，但實(shí)際上能夠繼承就已經(jīng)很不錯(cuò)了。張錫純對中醫(yī)的理解是那么的透徹，運(yùn)用是那么的自如，實(shí)在讓人敬佩，中醫(yī)的思想核心就是陰平陽秘，治病一定要探知疾病最深層次的機(jī)理，抓住疾病的根本來治，才能達(dá)到效如桴鼓的境界，這是我輩孜孜追求的目標(biāo)。

我的中醫(yī)人生（29）

作者:林利城   2017年3月3日

今日診一病人，女，60歲，感冒3日，自服感冒藥后，仍惡風(fēng)，無汗，身困重，咳嗽，少痰，頭暈，口渴咽干，納差，小便多，大便正常。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)?？紤]為太陽少陽合并，擬柴胡桂枝湯+厚樸、杏子，擬方如下：

 柴胡12g     半夏10g     黃芩9g       桂枝10g

 白芍10g     厚樸10g     杏仁10g     生姜10g

 大棗10g     炙甘草6g

                執(zhí)三劑，水煎服

患者外感而自服感冒藥，仍有惡風(fēng)，無汗，身困重，《傷寒論》45條：“太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯?！碧柌“l(fā)汗后，不可與麻黃湯，當(dāng)用桂枝湯，這是定法，故本病雖無汗，但服用感冒藥當(dāng)?shù)韧诜媒獗硭?，所以仍然使用桂枝湯，患者伴有咳嗽，故用桂枝加厚樸杏子湯，患者頭暈、口苦咽干，默默不欲飲食，考慮為少陽病小柴胡湯證，兩者相和，故擬此方。

《傷寒論》146條原文：傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

43．太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

18．喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。

我的中醫(yī)人生（30）

作者:林利城     2017年3月4日
  

患者，女，47歲，反復(fù)四肢乏力麻木6年，左下肢再發(fā)加重1天，癥見:雙下肢乏力、麻木，左下肢麻木、乏力較重，右眼視物模糊，，軀干從胸4以下麻木，頭暈，口干，右側(cè)胸腹部疼痛，時(shí)有汗出，納少，寐差，小便多，大便2-3日一行，偏硬，舌質(zhì)淡，苔白，微黃，脈沉細(xì)。

患者左下肢麻木、乏力，結(jié)合舌脈，考慮為氣血不足之象，患者時(shí)有自汗出，故選用黃芪桂枝五物湯，患者頭暈，口干，納少，右側(cè)胸腹部疼痛，考慮為小柴胡湯證，故兩證相合，予黃芪桂枝五物湯合小柴胡湯。
《金匱要略》：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。

我的中醫(yī)人生（31）

作者:林利城   2017年3月5日
  

今天學(xué)習(xí)《傷寒論》，看到第28條剛開始覺得不可理解，“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”患者頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗，是表證未解，我們知道，桂枝湯的解表主藥就是桂枝湯，這個(gè)條文應(yīng)該是去芍藥吧。然后我就查資料，《醫(yī)宗金鑒》也認(rèn)為這個(gè)條文是“桂枝去桂當(dāng)是去芍藥之誤”，因?yàn)楸碜C仍在，去桂則無力解表。但是馮世倫認(rèn)為本條文無誤，頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，雖有似桂枝湯證，但桂枝湯證有自汗，今無汗，其非桂枝湯證可知，心下滿微痛，雖有似里實(shí)證，但里實(shí)者小便當(dāng)利，今見小便不利，這說明不是里實(shí)，而是里津虛造成心下滿微結(jié)。其實(shí)本病的主要矛盾為小便不利，水伴沖氣逆于上，故心下滿微痛；里氣阻塞，表失通透，故形似桂枝湯證而無自汗，必須以苓術(shù)生津液利其小便，同時(shí)再以生姜以解外，這樣在解表的同時(shí)利飲，使外邪內(nèi)飲證得以解除。如果一味地解表，只會(huì)造成津液傷耗。故不用桂枝，只能用生姜微發(fā)汗解表。

我的中醫(yī)人生（32）

作者:林利城    2017年3月6日
 

《傷寒論》第67條:傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方茯苓四兩 桂枝三兩(去皮) 白術(shù) 甘草(炙)各二兩上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

太陽病傷寒證，應(yīng)當(dāng)使用汗法，如果錯(cuò)用吐、下的方法，當(dāng)然表證不解，而且會(huì)產(chǎn)生變證，為什么會(huì)出現(xiàn)“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”，我們從方藥倒推，苓術(shù)是健脾利水的，說明它體內(nèi)有水，脈沉緊，就是有內(nèi)寒、內(nèi)飲了。那么估計(jì)本病的舌象應(yīng)該是舌淡胖，苔白膩，或者水滑。我們知道太陽病誤治后，表證未解者，常常出現(xiàn)氣逆的表現(xiàn)，比如桂枝去芍藥湯證的脈促胸滿，比如說桂枝加桂湯的氣從少腹上沖心的奔豚。如果病人無內(nèi)飲，那當(dāng)然是選用這兩個(gè)方，如果病人內(nèi)有飲邪，飲邪隨逆氣上沖，就會(huì)“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩”，那么我們就需要桂枝降逆平?jīng)_，辛溫解表，用苓術(shù)來利水化飲。

我的中醫(yī)人生（33）

作者:林利城   2017年3月7日

傷寒論》82．太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身 動(dòng)，振振欲擗(一作僻)地者，真武湯主之。
316．少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
    茯苓三兩 芍藥三兩 白術(shù)二兩 生姜三兩(切) 附子一枚(炮，去皮，破八片)
    上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。

本條所述，為表不解，心下有水氣，誤用汗法，而陷入少陰太陰合病。太陽病，本宜發(fā)汗，但心下有水氣，若不兼驅(qū)其水，單純發(fā)汗，汗出傷津液虛其表，使陽證變?yōu)殛幾C，并激動(dòng)里飲，飲郁于表，故其人仍發(fā)熱；水停心下則心悸，水氣沖逆則頭眩；動(dòng)及經(jīng)脈則身動(dòng)、振振欲擗地，此少陰太陰合病證，宜真武湯主之。
本病因津虛甚，故不能用桂枝發(fā)汗，而只能用生姜發(fā)汗，又因陷于陰證，故還必伍以附子溫陽發(fā)汗。

我的中醫(yī)人生（34）

作者:林利城    2017年3月8日

我的中醫(yī)人生（35）

作者:林利城   2017年3月9日

黃煌說桂枝體質(zhì)符合“文弱書生”的表現(xiàn):外觀特征：體型偏瘦，皮膚比較白，紋理比較細(xì)，少油光，肌表濕潤；腹壁薄而無力，腹部多扁平，腹肌比較緊張；目有神彩；唇淡紅或暗，舌體柔軟淡紅或暗淡、舌面潤，苔薄白；脈象常浮大、輕按即得，按之軟弱，脈多緩或遲。好發(fā)癥狀：易出冷汗，汗后疲乏無力；為心腹部悸動(dòng)感，易頭昏暈厥；易腹痛；易失眠多夢；易胸悶氣促，易身體疼痛，對寒冷、疼痛敏感。
臨床上碰到桂枝體質(zhì)的人，就要先考慮使用桂枝湯類方的可能。

我的中醫(yī)人生（36）

作者:2017年3月10日

   《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”
      桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘) 芍藥六兩 生姜三兩(切) 膠飴一升
      上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
  黃煌指出:小建中湯對痙攣性腹痛的療效是確切的。臨床指征是腹痛呈陣發(fā)性，腹肌緊張或腹雖脹滿，腹皮按之硬但中空，舌質(zhì)多嫩紅偏暗，舌苔薄白或少苔。本方含有芍藥甘草湯，用于各種痙攣性疼痛，效果很好，芍藥的用量一般為10g～20g，若疼痛較劇時(shí)，可以用至30g～60g。

我的中醫(yī)人生（37）

作者:林利城  2017年3月11日

《傷寒論》第6條:太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、語言難出；若被下者，小便不利、直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛疭 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

這一條，如果講的是太陽病，“不惡寒”應(yīng)該是“微惡寒”，因?yàn)樘柌”囟ㄓ邪l(fā)熱惡寒，那么它就不是我們現(xiàn)在所說的溫病了，如果是溫病，就可能是說它像太陽病。我個(gè)人覺得是后者，就是溫病，因?yàn)闂l文后面的癥狀，比較像溫病的表現(xiàn)。感受溫?zé)岵⌒?，溫邪傷津，故口渴，若發(fā)汗，則溫藥助邪火炎上，熱傷津氣，故身重，熱擾神明，故多眠睡、鼻息必鼾、語言不利。

我的中醫(yī)人生（38）

作者:林利城   2017年3月12日
  

《傷寒論》第八條，太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。
  

太陽病，頭痛自愈者，是正氣驅(qū)邪外出而愈。若欲內(nèi)傳，則可能傳入陽明，當(dāng)扶助陽明經(jīng)氣以固守，防止內(nèi)傳。那么，它會(huì)不會(huì)傳入其它經(jīng)呢，也會(huì)，比如少陽病就是“傷寒五六日中風(fēng)”，太陽病五六日傳入少陽，有的醫(yī)家認(rèn)為七日以上一般傳入陽明，我覺得傳入什么經(jīng)不能從時(shí)間來算，那么這條文的理解，可以理解為:陽明胃經(jīng)，胃是后天之本，補(bǔ)脾胃能夠扶正氣，能助疾病向愈，而不至于內(nèi)傳。

我的中醫(yī)人生（39）

作者:林利城   2017年3月13日 
  

今天接到之前一個(gè)患者家屬的電話，說她的侄子的小孩在市婦幼保健院住院，黃疸，膽紅素五百多，醫(yī)生建議要血漿置換，問我需不需要置換，有沒有風(fēng)險(xiǎn)。我是一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師，她卻拿兒科的問題來問我。想必是這個(gè)突如其來的疾病讓她們已經(jīng)六神無主了，她們又怕保健院的醫(yī)生沒有盡心盡力，所以想找一個(gè)較熟悉的醫(yī)生問問，而曾經(jīng)與我建立起了病患友誼，我也是一個(gè)市級醫(yī)院的醫(yī)生，就想到打電話咨詢我了。孩子降世，本是一件大喜事，可是隨著而來的病魔，給小孩和家庭帶來了苦難，換血，對于他們來說，是一個(gè)足以讓她們驚慌不已的詞。那么高的膽紅素，恐怕有膽紅素腦病，不及時(shí)換血的話，問題會(huì)越來越嚴(yán)重，我建議她們相信保健院的醫(yī)生，及時(shí)換血，風(fēng)險(xiǎn)肯定是有的，但是沒有更好的選擇了。

我的中醫(yī)人生（40）

作者:林利城   2017年3月14日
  

今天學(xué)習(xí)《傷寒論》第65條，發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。茯苓桂枝甘草大棗湯方。本方和苓桂術(shù)甘湯相似，但是在主治上很不相同，方中沒有白術(shù)，那可考慮本病胃中無停飲或少停飲，所以不治心下痞硬和眩冒，改加大棗，則擅治腹攣急，增加茯苓用量，則擅治悸煩，增量桂枝，則加重治沖氣，所以本方的適應(yīng)癥是小腹攣急、悸動(dòng)而氣上沖教甚者。

我的中醫(yī)人生（41）

作者:林利城  2017年3月15日
  

今天學(xué)習(xí)《傷寒論》五苓散方:
71．太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。
72．發(fā)汗已，脈浮數(shù)、煩渴者，五苓散主之。
73．傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
74．中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
  本方集豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)諸利尿藥，重在逐內(nèi)飲，澤瀉用量獨(dú)重，取其甘寒為方中的主藥，以解其煩渴。復(fù)用桂枝不但解外，而且能降氣沖，使水不上犯而下行，五味配伍，解外利水，故治脈浮有熱、氣沖水逆、渴而小便不利者。

我的中醫(yī)人生（42）

作者:林利城  2017年3月16日

今天學(xué)習(xí)《傷寒論》方小青龍湯方:
40．傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
41．傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
  本方為桂枝湯去生姜、大棗加干姜，再加麻黃、半夏、細(xì)辛、五味子而成，麻黃、桂枝、芍藥、甘草發(fā)汗以解太陽之表。半夏、干姜、細(xì)辛、五味子逐內(nèi)之寒飲，合之解表化飲以平咳喘，故本方為治療外邪里飲而致咳喘的方劑。

我的中醫(yī)人生（43）

作者:林利城  2017年3月17日
  

今天繼續(xù)學(xué)習(xí)小青龍湯，小青龍湯證應(yīng)是麻黃湯證與水飲證的結(jié)合體。其方證如下：

    1.咳喘，痰液呈水樣或黏液性，量較多，或鼻塞、打噴嚏、流清水樣鼻涕；
    2.惡寒，特別是背部有顯著的冷感，發(fā)熱或不發(fā)熱，平時(shí)無汗，咳喘時(shí)可有汗出；
    3.苔白滑。
    咳喘是本方主治，但多是咳與喘并見，先咳后喘。有時(shí)咳喘劇烈，導(dǎo)致咳逆倚息不得臥。
  痰與鼻涕的性狀在本方證的診斷中十分重要。其痰液、鼻涕等分泌物必須是量多清稀，呈黏液性的，或如水樣。同時(shí)，舌苔白滑，黏液滿布。為便于記憶，戲稱為“青龍水”。因神話中的青龍善倒海翻江，興風(fēng)作浪。如果痰液黃黏難咯、舌苔干膩的咳喘，便不是小青龍湯證了。
     惡寒也是必見的癥狀，特別是背部怕冷，但發(fā)熱、無汗卻不定。有發(fā)熱者，也有不發(fā)熱者，甚有低體溫者，特別是老年體弱者，體溫均較常溫為低。無汗常見，在寒冷的冬季，出汗更少。但在“咳逆倚息不得臥”的情況下，有的患者可以見汗出，但不可能大汗淋漓。而且，雖然咳喘不休，但神志尚清，無麻黃附子細(xì)辛湯證的精神萎靡等證。

我的中醫(yī)人生（44）

作者:林利城  2017年3月18日

今天學(xué)習(xí)麻杏石甘湯:
63．發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
162．下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
    麻杏石甘湯證如下：
    1.發(fā)熱，汗出時(shí)多時(shí)少，體溫或升或降，口渴；
    2.咳喘，甚而氣急鼻扇，胸悶；
    3.脈滑數(shù)，苔薄膩較干。
 本方證與麻黃湯證的鑒別點(diǎn)在于：兩方證皆有喘，然麻黃湯證為“無汗而喘”，即患者面色時(shí)而發(fā)赤，時(shí)而蒼白，肌膚粟起，撫之干燥，絕無汗意，同時(shí)咳喘不休。而本方證為“汗出而喘”，雖無大汗，但撫之皮膚濕潤，故捫之不灼手，患者面色紅潤。此外，麻黃湯證口不渴苔潤，麻杏石甘湯證口渴能飲水，苔干。
 本方證尚需與小青龍湯證鑒別。除參考以上與麻黃湯證的鑒別要點(diǎn)以外，還可以從痰液性狀上來區(qū)別：小青龍湯證為水樣痰，量較多，麻杏石甘湯證為黏稠痰，色黃白。

我的中醫(yī)人生（45）

作者:林利城   2017年3月19日

今天學(xué)習(xí)越婢加術(shù)湯:
《金匱要略》:“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之”。
    越婢加術(shù)湯證如下：
    1.發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出或多或少、口渴；
    2.浮腫，肌肉酸重，或關(guān)節(jié)腫痛，小便不利。
  越婢加術(shù)湯證為一種風(fēng)濕相兼的病證。病證主要集中在肌表，故有發(fā)熱、惡風(fēng)、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸重等。這里面可以看出麻黃證的存在，汗出而渴且發(fā)熱的石膏證也比較清楚。小便不利、浮腫為體內(nèi)的水濕貯留，當(dāng)屬于麻黃白術(shù)證。白術(shù)是菊科多年生草本植物白術(shù)的根莖，《神農(nóng)本草經(jīng)》說它“主風(fēng)寒濕痹死肌，……止汗除熱”，《別錄》說它“消痰水，除皮間風(fēng)水結(jié)腫”，《珍珠囊》說能“消足脛濕腫”，與麻黃配合，能治療關(guān)節(jié)腫痛、肌肉無力、浮腫等癥。張仲景有麻黃加術(shù)湯，便是一張治療關(guān)節(jié)腫痛的好方，多用于麻黃湯證見關(guān)節(jié)腫痛、肌肉酸重、浮腫者。

我的中醫(yī)人生（46）

作者:林利城   2017年3月20日

柴胡體質(zhì)
     柴胡體質(zhì)是柴胡證及柴胡類方證出現(xiàn)頻度比較高的體質(zhì)類型。由于柴胡類方證比較復(fù)雜，患者的主訴繁多，體質(zhì)類型的辨別能夠執(zhí)簡馭繁，較快地抓住疾病的本質(zhì)。
   外觀特征：體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤；神情抑郁或緊張；皮膚比較干燥，肌肉比較堅(jiān)緊；上腹部或兩肋下按之有抵抗感或壓痛或肌緊張；舌質(zhì)堅(jiān)老、暗而紫點(diǎn)、舌體不淡胖；脈象多弦細(xì)。
  好發(fā)癥狀：主訴以自覺癥狀為多。對氣溫變化的反應(yīng)敏感，或寒熱交替感，情緒波動(dòng)較大，食欲性欲易受情緒的影響；胸脅部時(shí)有氣塞滿悶感、或有觸痛，肩頸部常有酸重感、拘攣感，四肢常冷，少腹部易脹痛。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見胸悶乳脹、煩躁、經(jīng)來腹痛、經(jīng)血暗或有血塊。易腹痛腹瀉，易全身疼痛。

我的中醫(yī)人生(47)

作者:林利城   2017年3月21日

今天學(xué)習(xí)小柴胡湯證:
96．傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯證表現(xiàn)如下：
    1.胸脅苦滿或上腹部痞痛，或膽囊部明顯壓痛；
    2.往來寒熱，發(fā)熱或低熱持續(xù)；
    3.心煩喜嘔，或嘔吐，口苦，默默不欲飲食；
    4.脈弦。
 其中，往來寒熱是有明顯的體溫升高或呈弛張熱狀，或低熱持續(xù)，患者并有寒熱往來感覺。胸脅苦滿的同時(shí)腹痛腹脹、心煩喜嘔等胃腸癥狀的出現(xiàn)可以認(rèn)為是小柴胡湯證的特征之一。這也是本方用黃芩、半夏、生姜的根據(jù)。心煩喜嘔與默默不欲飲食的煩、喜、默默等詞，反映了患者主觀感覺在主訴中所占的比重是比較大的，同時(shí)反映患者的情緒不好?？诳嗍侵缸晕腋杏X口內(nèi)有苦味，特別是在睡眠覺醒后及進(jìn)食時(shí)，往往因?yàn)榭诳?，食欲及情緒受到影響。中醫(yī)認(rèn)為口苦是內(nèi)熱的征象。同樣，苔黃也表示里有熱。脈弦，是指脈象長而直，如按琴弦。這種脈象多出現(xiàn)于柴胡湯證中。

我的中醫(yī)人生(48)

作者:林利城   2017年3月22日

今日學(xué)習(xí)柴胡桂枝湯證:

146．傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。柴胡桂枝湯方。
  柴胡桂枝湯證實(shí)際是小柴胡湯證與桂枝湯證的結(jié)合體，但程度比較輕。本方證如下：
    1.發(fā)熱惡風(fēng)、往來寒熱、有汗、關(guān)節(jié)酸痛；
    2.胸脅苦滿、或腹痛、食欲不振、心煩喜嘔；
    3.舌質(zhì)暗紅或暗淡、苔薄白或薄黃膩。

  本方證理解為“桂枝體質(zhì)”見胸脅苦滿、寒熱往來、嘔吐口苦者，或“柴胡體質(zhì)”見自汗、鼻塞、腹痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉痙攣者；或小柴胡湯證與桂枝湯證互見者。特別是對一些慢性疾患，體質(zhì)的辨別是頗為重要的。此外，舌質(zhì)多偏暗，若舌質(zhì)光紅無苔，或舌質(zhì)淡胖、苔白膩者，即應(yīng)考慮其他方證了。

我的中醫(yī)人生(49)

作者:林利城   2017年3月23日

今日學(xué)習(xí)大柴胡湯證:
  《傷寒論》:“柴胡證仍在者，先予小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，予大柴胡湯下之則愈。”“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，予大柴胡湯”?！督饏T要略》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”從經(jīng)典原文可見，大柴胡湯證的發(fā)熱、嘔吐、胸脅苦滿等主證，較小柴胡湯證更為嚴(yán)重，并有“熱結(jié)在里”證與“郁郁微煩”的癥候。熱結(jié)在里，指里實(shí)熱證，即是既有便秘、腹脹、腹痛或熱結(jié)旁流、利下臭穢稀水等的里實(shí)證，又有身熱、口干、舌面干燥、煩躁、舌紅苔黃的熱證。郁郁微煩，是精神心理癥狀，如抑郁、焦慮、易怒、煩躁乃至狂躁、精神錯(cuò)亂等。根據(jù)經(jīng)典使用指征及后世的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，大柴胡湯證可規(guī)定如下：
    1.按之心下滿痛，或心下急，或心下痞硬；
    2.嘔不止，或嘔吐而下利，或便秘，或腹脹、噯氣；
    3.或發(fā)熱汗出不解，或黃疸、或頭痛；
    4.郁郁微煩。
    心下，是大柴胡湯證的主治部位，心下急，指劍突下三角部位拘緊感或窒悶感；心下痞硬，指按壓見腹肌緊張；心下按之滿痛，是大柴胡湯證的重要客觀指征。醫(yī)生在按壓上腹部以及右肋下時(shí)，常常有比較明顯的抵抗感和壓痛。膽胰疾病多見此腹證。嚴(yán)重者，可見腹痛拒按；病情輕者，則可出現(xiàn)噯氣、腹脹等。
 嘔吐，是本方證的又一重要指證。這是膽道胰腺疾病的主要癥狀。
 大柴胡湯證的或然證較多，大多表現(xiàn)為發(fā)熱、便秘或腹瀉，或嘔吐，或黃疸，或頭痛等。這可能與所病變的系統(tǒng)不同有關(guān)。如呼吸道感染、膽道感染可見發(fā)熱，消化不良可見便秘或腹瀉，胰膽疾病可見嘔吐、黃疸，高血壓等可見頭痛等。

我的中醫(yī)人生(50)

作者:林利城   2017年3月24日

今日學(xué)習(xí)柴胡桂枝干姜湯:

147條:傷寒五六日，已發(fā)汗復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”
柴胡桂枝干姜湯也是柴胡類方中的調(diào)和劑，適用于寒熱虛實(shí)燥濕相互交錯(cuò)混雜的狀態(tài)。從方劑配伍可以看出這一特點(diǎn)。全方有三個(gè)組合，第一，由柴胡、甘草、黃芩主治往來寒熱、胸脅苦滿，是清熱，是解郁；第二，由桂枝、甘草、干姜主治心動(dòng)悸而下利，是溫中，是通陽；第三，用牡蠣、瓜蔞根治驚悸、口渴而胸脅痞硬，是潤燥，是散結(jié)。
   柴胡桂枝干姜湯證如下：
    1.往來寒熱；
    2.胸脅滿微結(jié)，或胸悶咳嗽，或胸骨痛；
    3.大便不成形或腹瀉，食欲不振；
    4.口干、心煩、易驚，胸腹動(dòng)悸；
    5.舌苔白厚或干膩。

我的中醫(yī)人生(51)

作者:林利城   2017年3月25日

今日學(xué)習(xí)大黃證:

大黃證
  

大黃證屬于里實(shí)證與里熱證。里實(shí)是指以便秘、腹痛、腹脹、拒按抵抗感為臨床表現(xiàn)的腹內(nèi)充實(shí)的狀態(tài)。里熱是指以身熱、煩躁、舌紅口干燥為表現(xiàn)的代謝亢進(jìn)性狀態(tài)。同樣，“大黃體質(zhì)”的面紅、唇暗紅、舌紅苔黃、痰液黏稠、便秘傾向等均為熱證的表現(xiàn)。里實(shí)與里熱是中醫(yī)對人體病態(tài)所作概括的重要概念，與前述的桂枝類方、麻黃類方所治療的表虛與表實(shí)的病態(tài)恰好是相對的，請注意鑒別。
    1.腹?jié)M，腹痛，拒按或腹壁有抵抗感，便秘；
    2.精神不安，煩躁，易興奮，身熱有汗；
    3.舌質(zhì)紅而堅(jiān)老，苔焦黃、干燥。（大黃舌）
  一般來說，在急性疾患的場合，只要見到大黃證，便可以考慮使用大黃類方劑。大黃證中的最具特征的是舌象。舌質(zhì)紅而堅(jiān)老，是與舌質(zhì)淡紅或淡白而胖大嫩潤相比較而言；苔焦黃是指苔黃中帶黑，如燒焦?fàn)?，多伴有舌面干燥無津。黃煌將這種舌象稱之為“大黃舌”。

我的中醫(yī)人生(52)

作者:林利城   2017年3月26日

今日學(xué)習(xí)大黃體質(zhì):
  “大黃體質(zhì)”是大黃證及其大黃類方證出現(xiàn)頻度比較高的體質(zhì)類型。慢中的大黃證往往不像急那樣明顯，故使用大黃的主要依據(jù)是看有無“大黃體質(zhì)”的存在。
   外觀特征：體格健壯或胖壯，肌肉豐滿，面色紅有油光；腹部充實(shí)飽滿，按之硬或脹痛；唇厚暗紅，舌質(zhì)暗紅堅(jiān)老，舌苔黃厚而干糙，甚或焦黃。
   好發(fā)癥狀：平素畏熱喜涼，食欲旺盛，易煩躁易怒，易發(fā)胘暈，易頭痛，易腹痛便秘，為胸悶，易口干苦，痰液唾液黏稠；易出血，易皮膚感染；血脂、血壓偏高。女性多見月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，或經(jīng)來不暢、漏下不止。
   “大黃體質(zhì)”的形成，除遺傳因素外，主要在于長期飲食結(jié)構(gòu)失當(dāng)、多食過食肉食、脂肪及甜物，并缺少運(yùn)動(dòng)。近幾十年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國病人群體中的“大黃體質(zhì)”有增多的傾向。

我的中醫(yī)人生(53)

作者:林利城   2017年3月27日

今日學(xué)習(xí)大承氣湯證：
   208．陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。
大承氣湯證如下：
    1.劇烈腹痛、腹脹、堅(jiān)滿拒按、便秘或黏液膿血便；
    2.潮熱或發(fā)熱、身熱汗出；
    3.煩躁、譫語、神志失常；
    4.脈實(shí)有力，苔干焦黃起紅刺。
  與大黃證比較，本方證的腹脹腹痛更為嚴(yán)重?；颊叱３７艕撼羝?，其腹部按之硬滿，或如按壓橡膠枕頭。按壓時(shí)患者常訴說脹痛不適。此外，患者的潮熱、多汗、煩躁、譫語、神志失常等也提示病情嚴(yán)重。

我的中醫(yī)人生(54)

作者:林利城   2017年3月28日

今日學(xué)習(xí)桃核承氣湯：
106．太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
桃核承氣湯方：桃仁五十個(gè)(去皮尖) 大黃四兩 桂枝二兩(去皮) 甘草二兩(炙) 芒硝二兩
桃核承氣湯證如下：
    1.少腹部拘急疼痛，按之更甚；
    2.出血紫黑，易凝固結(jié)塊；
    3.精神不安，如狂；
    4.舌質(zhì)暗紅或紫，舌面干燥，唇暗紅，面紅。
  桃核承氣湯證多見于精神病、婦科產(chǎn)科病、心血管疾患、急性感染性疾患、急腹癥、泌尿系疾患、骨傷科疾患等。

我的中醫(yī)人生(55)

作者:林利城   2017年3月29日

今日學(xué)習(xí)大黃庶蟲丸：
   “五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑，緩中補(bǔ)虛，大黃庶蟲丸主之。”
  本方所治的瘀血癥是一種“干血”，又稱為“久瘀敗血”。即病程較長，患者的形體也日見消瘦，面色更加暗晦，兩目呈青暗色，皮膚干燥，甚至狀若蛇皮魚鱗，舌質(zhì)紫暗。因有瘀血在里，故小腹部疼痛有硬塊，或經(jīng)常腹?jié)M腹脹。
  大黃庶蟲丸證與桃核承氣湯證的瘀血證是不同的。區(qū)別在于：桃核承氣湯證是新瘀血，患者的體力充實(shí)，病程也比較短，瘀熱內(nèi)結(jié)，故見腹痛便秘、發(fā)狂、發(fā)熱、舌紅等證。用藥劑型上，桃核承氣湯為湯劑，瀉下作用比較強(qiáng)烈；而大黃庶蟲丸為丸劑，大黃的用量比較小，且已經(jīng)蒸制，其瀉下作用已趨緩和。故患者服用此丸后，劇烈瀉下者是比較少見的。這里用大黃，主要取其活血化瘀的作用。
  大黃庶蟲丸證如下：
    1.少腹部疼痛或有硬塊、腹?jié)M感、腹脹感；
    2.形體消瘦、面色暗晦、肌膚干燥如鱗甲、兩目暗黑；
    3.舌質(zhì)暗紫、或舌見瘀斑，脈細(xì)澀。