病毒性角膜炎的中醫(yī)辨證治療、病因病機(jī)、中藥配方處分

【概述】

由單純皰疹病毒,帶狀,皰癢病毒,牛痘菌病毒等引起的角膜炎稱(chēng)為病毒性角膜炎,臨床上以單純皰疹引起者最為多見(jiàn),任何年齡均可發(fā)生,一般為單側(cè)性,少數(shù)亦有雙眼同時(shí)或先后累及,臨床癥狀為角膜上可見(jiàn)灰白色點(diǎn)狀,盤(pán)狀,樹(shù)枝狀的混濁浸潤(rùn),且有羞明流淚,磣澀珠痛等。

病毒性角膜炎,中醫(yī)根據(jù)其不同的表現(xiàn)屬“聚星障”,“花翳白陷”,混睛障范疇,肝開(kāi)竅于目,黑睛屬肝,足劂陰肝經(jīng)上連目系因而本病與肝密切相關(guān),多由風(fēng)熱之邪循肝經(jīng)上犯于目;若邪實(shí)正虛則入里化為肝膽實(shí)火肝膽實(shí)邪橫逆犯胃;脾胃濕熱與邪膠結(jié)而致病情纏綿,邪氣久留不解,正氣受伐。故病變?cè)缙谝詫?shí)為主,晚期虛實(shí)夾雜,該病常易反復(fù),若失治,可形成角膜潰瘍,中醫(yī)稱(chēng)之為花翳白陷,凝脂翳等。

【診斷要點(diǎn)】

(一)主要癥狀為角膜病變,其特征有:

1.樹(shù)枝狀角膜炎,角膜上皮面出現(xiàn)典型的樹(shù)枝狀浸潤(rùn)病灶。在裂隙燈顯微鏡下,這種病灶,由細(xì)小點(diǎn)狀浸潤(rùn)所瀝合在分枝的末端呈球形擴(kuò)張3~5天后,浸潤(rùn)病灶開(kāi)始?jí)乃?脫落而變成潰瘍。潰瘍凹陷寬約1毫米潰瘍周?chē)鸀槊黠@的水腫混濁區(qū),熒光素可以著色。病變區(qū)角膜知覺(jué)明顯減退或消失,而非病變區(qū)可以相對(duì)增高。病程持續(xù)數(shù)周,愈后留下不同程度的角膜混濁,部分病例的潰瘍也可以向深層發(fā)展,而改變其樹(shù)枝狀的形態(tài)。

2.地圖狀角膜炎:可以從浸潤(rùn)期開(kāi)始就表現(xiàn)為地圖狀形態(tài)亦可以由樹(shù)枝狀角膜炎發(fā)展而來(lái)。浸潤(rùn)病灶與潰瘍面積大且向深層發(fā)展其基底部可伴向基質(zhì)深層,存在明顯的后彈力層皺褶。病灶的邊緣不整齊,呈灰白色地圖狀或阿米巴形,由于細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫,角膜明顯增厚,前房由于炎癥的刺激而呈現(xiàn)房水混濁,角膜后沉著物及瞳孔縮小。

3.淺層點(diǎn)狀角膜炎,角膜表面出現(xiàn)散在的圓形上皮浸潤(rùn)隨后潰破而形成潰瘍,部分較深,色調(diào)灰白,邊緣清晰或基本病變位于上皮,下部分也較深以基質(zhì)混濁為主,而角膜上皮可以完整存在較嚴(yán)重的病例出現(xiàn)后彈力膜皺褶及彌漫性基質(zhì)層水腫,由于三叉神經(jīng)第一支受損傷可以發(fā)生角膜知覺(jué)明顯減退或完全消失。

()病毒性角膜炎兼癥

1.結(jié)膜充血和混合性充血:病毒性角膜炎無(wú)論是單純皰疹性還是帶狀皰疹性均可出現(xiàn)球結(jié)膜充血或混合性充血。

2.刺激癥狀:病毒性角膜炎均可出現(xiàn)眼痛,羞明流淚等刺激癥狀。

(三)病毒性角膜炎的病因

1.單純皰疹性角膜炎常先有上呼吸道感染或其他發(fā)熱病史,少數(shù)病例也可先有角膜外傷史。

2.帶狀皰疹性角膜炎為帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)第一支所引起感染途徑為接觸傳染,原發(fā)感染的病毒常潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)中當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或角膜外傷后,即可復(fù)發(fā)性感染而發(fā)病。

3.點(diǎn)狀角膜炎,可能是由腺病毒所引起,有季節(jié)性春秋季節(jié)發(fā)病較多。

(四)角膜熒光素染色檢查:利用角膜熒光素染色檢查,是病毒性角膜較好的診斷方法之一。絕大多數(shù)患者可以得到確診,當(dāng)角膜發(fā)生炎癥時(shí)可著色。

(五)裂隙燈檢查,運(yùn)用裂隙燈檢查,是確診角膜炎的好方法,肉眼分辨不清的用裂隙燈檢查則一目了然。

【辨證論證】

(一)辨證要點(diǎn):本病的辨證當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)一般來(lái)說(shuō),本病多偏實(shí)偏熱,但亦有虛實(shí)夾證,故辨證要全身癥狀,與局部癥狀綜合分析。首當(dāng)辨病因,審臟腑。

(二)治療原則:若為外邪者,治當(dāng)疏散外邪。為肝火者,治當(dāng)清肝瀉火,為濕熱者,治當(dāng)清化濕熱。對(duì)于病情纏綿,反復(fù)發(fā)作者,常為虛實(shí)兼雜,治當(dāng)分辨虛實(shí)之孰輕孰重,采用扶正祛邪法則,而耐心調(diào)治,方能取效。外治以清熱解毒,退翳明目為主,并可結(jié)合針炙熱敷等方法治療。

(三)分型治療

1.風(fēng)熱上犯型

癥狀:黑睛驟生星翳抱輪紅赤,羞明隱澀,發(fā)熱惡寒,熱重寒輕,咽喉疼痛,舌苔薄黃脈浮數(shù)。

治法:疏風(fēng)清熱。

方藥:銀翹散加減。

處方:銀花30克,連翹30克,桔梗18克,薄荷8克,竹葉12克,荊芥12克,淡豆豉15克,牛蒡子18克,葦根30克,生甘草15克。水煎服。

加減:可加板藍(lán)根,大青葉,紫草等,增強(qiáng)解毒之功。

2.風(fēng)寒犯目型

癥狀:黑睛星翳,抱輪微紅,流淚羞明,惡寒發(fā)熱,寒重?zé)彷p,舌苔薄白,脈浮緊。

治法:發(fā)散風(fēng)寒。

方藥:荊防敗毒散加減。

處方:羌活,獨(dú)活,柴胡,前胡,枳殼,荊芥,防風(fēng)各10克,桔梗10克,川芎6克,甘草6克。水煎服。

3.肝火熾盛型

癥狀:星翳漸次擴(kuò)大加深,白睛混赤胞輪紅腫羞明流淚頭痛溲赤,口苦荅黃,脈弦數(shù)等。

治法:清瀉肝火。

方藥:龍膽草10克,生地15克,當(dāng)歸10克,柴胡10克,木通12克,澤瀉10克,車(chē)前子15克,山梔子10克,黃芩10克,甘草6克。水煎服。

加減:若大便秘結(jié)加生大黃6克,芒硝10克;便通去大黃,芒硝加銀花30克,蒲公英30克,板藍(lán)根15克,若抱輪紅赤或混赤明顯者,應(yīng)去當(dāng)歸選加石決明30克,草決明30克,青相子10克,夏枯草20克,以助清肝,選加丹皮,赤芍之類(lèi)涼血活血。

淚多者可選加蔓荊子15克,菊花15克,白蒺藜15克,夏枯草20克,青相子10克。

若合并有瞳仁緊小者,可選加青相子20克,草決明20克,赤芍15克,丹皮10克,以助清肝活血。若病情纏綿,苔厚脈濡者,可選加土茯苓30克,萆薢15克,以助除濕。

4.濕熱蘊(yùn)蒸型

癥狀:黑睛星翳,反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈頭重胸悶,溲黃便溏,口黏舌紅,苔黃膩脈濡。

治法:清熱化顯。

方藥:三仁湯加減。

處方:杏紅10克,白蔻仁10克,苡仁30克,滑石30克,通草10克,竹葉10克,厚樸10克,半夏15克。水煎服。

5.陰虛邪留型

癥狀:黑睛翳,病情日久,遷延不愈或有抱輪微紅輕微羞明,眼內(nèi)干澀不適,舌紅少津,脈細(xì)或數(shù)。

治法:滋陰散邪。

方藥:甘露飲加減。

處方:生地20克,熟地20克,石斛15克,天門(mén)冬12克,麥冬12克,黃芩10克,茵陳10克,枇杷葉20克,甘草6克。

加減:若黑睛生翳致抱輪紅赤顯著者選加清肝明目腿翳之品,如石決明30克,草決明30克,青相子10克。本方清熱解毒功不足,可選加銀花30克,蒲公英30克,牡蠣10克,赤芍10克,若氣陰不足者,可加黨參15克,麥冬15克。虛火甚者,可加知母10克,黃柏10克,以滋陰降火。此外還可加菊花10克,蟬衣10克等以增加明目退翳之功。

其他療法:外治法

(1)銀黃注射液稀釋1倍后滴眼;熊膽眼藥水滴眼,馬應(yīng)龍八寶眼藥水點(diǎn)眼。

(2)用秦皮,銀花,黃芩,板藍(lán)根,大青葉,紫草,竹葉防風(fēng)等煎水作濕熱熬。

(3)病至后期遺瘢痕障翳者點(diǎn)用犀黃散以清熱解毒退翳明目。

(4)抱輪紅赤轉(zhuǎn)甚,黑睛翳大深厚者,必須擴(kuò)瞳,可選用1%阿托品眼藥水或眼膏。

(5)可選用聚肌胞0.5毫克,結(jié)膜下注射以增強(qiáng)免疫,重癥病例可應(yīng)用抗病毒制劑結(jié)膜下注射,如0.2%阿糖胞苷0.5毫升結(jié)膜下注射,每日1次,連用3~5次。亦可用自家血聯(lián)合用于結(jié)膜下注射。

(6)清除病灶,包括應(yīng)用冷凍化學(xué)劑燒灼及病灶刮除等。清除壞死組織,促進(jìn),潰瘍愈合。

(7)對(duì)于較嚴(yán)重的大面積的角膜潰瘍,在藥物治療無(wú)效時(shí),可考慮行治療性角膜移植術(shù)。