原創(chuàng) 張艷，翁雙燕等 中醫(yī)藥導(dǎo)報2020-03-27

卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）是卵巢對促性腺激（Gn）刺激反應(yīng)不良的一種病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血清雌激素峰值低、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低[1]。

段亞亭，第三屆國醫(yī)大師，重慶市首批名老中醫(yī)，從醫(yī)60余年，對婦科研究頗深，認為婦人以血為本，又與肝腎密切相關(guān)，故治療婦科病主張多從肝腎論治，如治療卵巢低反應(yīng)導(dǎo)致的女子不孕時，采用補腎、疏肝、和血的治療原則，結(jié)合女性月經(jīng)周期的特點，分段辨證論治，取得了很好的效果。筆者有幸跟隨段老臨證抄方學(xué)習(xí)，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將段老治療卵巢低反應(yīng)的臨床經(jīng)驗加以整理，介紹如下。

一段老對卵巢低反應(yīng)的認識

1腎精虧虛、腎氣不足是本病的發(fā)病基礎(chǔ)

段老認為卵巢低反應(yīng)的根源在于腎，腎精虧虛、腎氣不足是其發(fā)病基礎(chǔ)。腎藏精，主生殖，胞脈系于腎。腎對精的閉藏，主要依賴于腎氣的封藏攝納，也是氣的固攝作用的體現(xiàn)。因此，只有腎氣充足，固護統(tǒng)攝作用正常，先、后天之精才能閉藏于腎。精能化氣，腎精所化之氣即為腎氣，腎精足則腎氣充，腎精虧則腎氣衰。人體在生命過程中的生殖能力取決于腎精及腎氣的盛衰。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認為的年齡是獨立影響POR的重要因素完全吻合[2]。精血同源，腎精虧虛則精血虧少，胞宮失于濡養(yǎng)；腎氣虛，則腎之封藏與固攝失約，致沖任不固，胞宮與卵巢藏泄功能失衡；腎陰虛，則腎所藏之陰精不足，導(dǎo)致沖任、胞脈、胞宮、卵巢失于滋養(yǎng)；腎陽虛，則腎所藏之陽氣不足，導(dǎo)致沖任虛寒，胞宮失于溫養(yǎng)?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》曰：“經(jīng)水出諸腎”，薛立齋云：“至要處在審男女尺脈”，均強調(diào)腎與月經(jīng)關(guān)系密切，而腎藏精，精血同源，是月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)，男女精血，合而成形，因而受孕成胎，故人類生育繁衍、孕育胞胎的根本在于腎。因此腎精虧虛、腎氣不足亦成為卵泡發(fā)育障礙的基礎(chǔ)病機，而補腎法亦成為治療卵巢低反應(yīng)、調(diào)經(jīng)種子的根本大法。

2卵巢的“藏泄有時”是女子孕育胚胎的關(guān)鍵

段老認為卵巢為女子胞，奇恒之腑，似臟非臟，似腑非腑，具有“藏泄”功能，卵巢周期性的“長”卵與“排”卵正好詮釋藏（長卵）泄（排卵）雙重調(diào)節(jié)功能。段老指出只有卵巢藏泄有時，女子方能孕育胞胎?！蹲C治準(zhǔn)繩·女科》曰：“天地生物，必有氤氳之時，萬物化生，必有樂育之時，此天然之節(jié)候，生化之真機?！苯?jīng)后期（即卵泡期）卵泡逐漸發(fā)育，主要表現(xiàn)為“藏”，此時經(jīng)水適凈，血?？仗摚乙验]，胞宮藏而不泄，通過腎之封藏作用蓄養(yǎng)陰精，此期以陰長為主。經(jīng)間期（即排卵期）卵子排出，則表現(xiàn)為“泄”，陰精充盛，重陰必陽，陰陽轉(zhuǎn)接，精元泄出，所謂氤氳之時，即成熟卵子排出的過程。經(jīng)前期（即黃體期）成熟卵泡已排，卵泡破裂后形成黃體，陰充陽旺，血海滿盈，精血充盛，亦表現(xiàn)為“藏”，此時為孕育胞胎做好充足準(zhǔn)備。如胎元已結(jié)，則藏而不泄，維持胞胎繼續(xù)生長發(fā)育；若胎元未結(jié)，則重陽轉(zhuǎn)陰，血室重開，血溢胞宮，則泄而不藏，月經(jīng)來潮。故卵巢藏泄有時是女子孕育胚胎的關(guān)鍵所在，而維持此功能主要依靠腎之封藏及肝之疏泄兩大功能。《鬼谷子·裨闔第一》曰：“陽動而行，陰止而藏；陽動而出，陰隱而入”。腎主藏、主入、主靜，肝主泄、主出、主動，二者對立統(tǒng)一、相反相成，維持卵巢正常的藏泄功能。因此，治療卵巢低反應(yīng)需要遵循其生理特征，補腎調(diào)周，疏肝和血，抓住長卵、排卵、養(yǎng)卵的動態(tài)變化，方能增加卵巢的反應(yīng)性，改善卵巢功能，提高懷孕率。

二治療經(jīng)驗

段老根據(jù)女性月經(jīng)周期的特點，分段辨證論治，創(chuàng)立促卵湯、促排湯、促黃湯，效果甚佳。

促卵湯：菟絲子20 g，覆盆子20 g，枸杞20 g，車前子10 g，五味子10 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，山藥15 g。月經(jīng)周期第5～14天服用。本方由明·張時徹《攝生眾妙方》中收載的繁衍宗嗣種子第一方“五子衍宗丸”加白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、山藥組成，五子衍宗丸中五味藥物皆為植物種仁，味厚質(zhì)潤，既能滋補陰血，又蘊含生生之氣，取其“以子補子之意”。方中菟絲子溫腎助陽，補而不峻，溫而不燥；枸杞子補腎養(yǎng)血，陰中有陽，微助腎陽而無動性之弊；覆盆子味酸固澀，甘溫助陽，滋補肝腎，澀精固精，為滋陰助孕之要藥；五味子溫而不燥，上能斂肺，下能滋腎，外能收斂止汗，內(nèi)能益氣生津；車前子補肝腎，利濕泄?jié)幔瑸a而通之，瀉有形之邪濁，澀中兼通，補而不滯。白芍養(yǎng)肝柔肝，養(yǎng)血斂陰；當(dāng)歸補血活血；二者合用補而不滯，共奏活血調(diào)經(jīng)之功；佐以白術(shù)、山藥健脾益氣。全方針對卵巢低反應(yīng)的主要病機，補腎益精，柔肝養(yǎng)陰以調(diào)經(jīng)治本。

促排湯：桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸10 g，赤、白芍各15 g，熟地黃15 g，川芎10 g，枸杞10 g，牡丹皮9 g。月經(jīng)第15～19天服用。本方源于清·吳謙等所著《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中調(diào)經(jīng)要方“桃紅四物湯”，加赤芍、牡丹皮、枸杞子。方中生地黃、白芍為血中之血藥，滋補肝腎，益陰養(yǎng)血；當(dāng)歸、川芎為血中之氣藥，養(yǎng)血又活血，二者陰陽動靜相配，共奏補血調(diào)血之功；加入活血通經(jīng)化瘀之桃仁、紅花為主藥，突出了活血化瘀的作用，有研究表明[3-5]，桃仁、紅花作為藥對能明顯增加大鼠卵巢-子宮靜脈血中前列腺素含量，誘發(fā)成熟卵泡排卵，故在補腎中藥促進卵泡成熟的基礎(chǔ)上，再施以活血化瘀藥物刺激以促進排卵；佐以牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血化瘀，兩藥活血而不留瘀，化瘀而不傷血，且能佐制當(dāng)歸、川芎之辛溫，使全方溫而不燥，滋而不膩；枸杞子，溫補肝腎，益精，且與熟地黃、白芍相配則加強滋養(yǎng)肝腎的作用。全方補腎養(yǎng)血活血，補血而不滯血，行血而不傷血，溫而不燥，滋而不膩。

促黃湯：當(dāng)歸12 g，白芍12 g，柴胡6 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，郁金12 g，牡丹皮15 g，梔子15 g，甘草6 g。月經(jīng)第20～29天服用。

本方是由明·薛已《內(nèi)科摘要》中調(diào)和肝脾劑之常用方“丹梔逍遙散”去生姜、薄荷加郁金而成。方用牡丹皮清熱涼血祛瘀；梔子清泄三焦之熱，清熱止血；白術(shù)、茯苓健脾除濕，助土得以升木；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，芍藥斂陰和營，兩藥合用共奏益血以養(yǎng)肝；獨柴胡一味，一為厥陰之報使，一以升發(fā)諸陽；甘草調(diào)和諸藥；加用郁金行氣解郁，涼血活血，與柴胡相配則清肝經(jīng)之郁熱。諸藥合用相互調(diào)制，共收養(yǎng)血疏肝、清熱調(diào)經(jīng)之效。此期為經(jīng)前期（黃體期），卵泡已排，此時人體處于陽盛陰消的狀態(tài)，體內(nèi)陽氣較盛，不僅可以溫煦子宮，溶解子宮內(nèi)膜；而且還能分利陰盛之時所帶來的水濕津液，清除生殖器官易留邪的瘀濁水液。而此時，沖任氣血也較為旺盛，需養(yǎng)血疏肝，清熱調(diào)經(jīng)以安子宮。

三驗案舉隅

患者，女，41歲，2016年12月10日初診，患者因“未孕10余年（未避孕），月經(jīng)推后5余年”就診，夫婦同居10余年，性生活和諧，未避孕，未孕10余年。平素月經(jīng)推后，初潮15歲，月經(jīng)周期40～60 d，經(jīng)期4～7 d，量少，色黯紅，有血塊，無痛經(jīng)，偶有腰酸乳脹。末次月經(jīng)（LMP）：2016年10月25日，量色質(zhì)同前，白帶正常。納食可，眠差，無特殊不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。既往于外院行試管嬰兒3次，獲卵數(shù)均＜2枚。否認家族史。男方精液正常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，外陰無白班，陰毛分布偏少；陰道通暢；宮頸光滑，正常大??；子宮后位，質(zhì)中，正常大小，無壓痛，活動欠佳；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。婦科經(jīng)陰道B超示：子宮附件未見明顯異常，內(nèi)膜8 mm。行HSG，結(jié)果示：雙側(cè)輸卵管細長迂曲，可顯影，雙側(cè)傘端彌散欠佳?；A(chǔ)內(nèi)分泌示：FSH：16.20 U/L；LH：8.16 U/L；E2：14 pg/mL；AMH：0.89 mg/L。夫妻雙方染色體正常。西醫(yī)診斷：（1）原發(fā)性不孕；（2）卵巢低反應(yīng)；（3）雙側(cè)輸卵管炎（輸卵管周圍粘連可能）。中醫(yī)診斷：（1）不孕癥（腎虛證）；（2）月經(jīng)后期（腎虛證）。初診時予達芙通（地屈孕酮片），口服，10 mg/次，2次/d，服10 d，并結(jié)合中藥促黃湯口服10 d，穴位埋線（關(guān)元、氣海、子宮、三陰交），操作：常規(guī)消毒局部皮膚，鑷取一段約1～2 cm長已消毒的羊腸線3-0（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字：2010第3650326），放置在腰椎穿刺針針管的前端，后接針芯，左手拇指繃緊或捏起進針部位皮膚，右手持針，刺入所需深度；當(dāng)出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退針管將羊腸線埋植在穴位的皮下組織或肌層內(nèi)，針孔敷蓋消毒紗布。停藥2 d后月經(jīng)來潮，于月經(jīng)第3天查性激素示：FSH：11.56 U/L；LH：6.14 U/L；E2：28.00 pg/mL；P：0.09 ng/mL。囑月經(jīng)第5天起口服芬嗎通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片），服28 d，同時口服促卵湯10 d，促排湯5 d，促黃湯10 d。連續(xù)口服3個月。非經(jīng)期行穴位埋線（關(guān)元、氣海、子宮、三陰交），1次/月，連續(xù)3個月。臨證時隨證加減。

2診：2017年4月1日，月經(jīng)第3天，查性激素示：FSH：6.57 U/L；LH：4.86 U/L；E2：39.00 g/mL；P：0.25 ng/mL。B超示：右側(cè)卵泡（RF）：0.45 cm×1，0.35 cm×3，0.20 cm×1；左側(cè)卵泡（LF）：0.35 cm×2，0.25 cm×1，0.20 cm×1，0.10 cm×3。予中藥促卵湯10 d，予肌肉注射HMG（尿促性腺激素），75 IU/次，隔日1次。月經(jīng)第10天，B超示：雙側(cè)卵巢最大卵泡1.2 cm，繼續(xù)肌肉注射HMG，75 IU/次，隔日1次。月經(jīng)第14天，B超示：左側(cè)卵巢見1.8 cm×2.0 cm無回聲區(qū)，予肌肉注射HCG（人絨毛膜促性腺激素）8000 IU，并結(jié)合促排湯口服5 d。建議夫妻同房。月經(jīng)第16天，B超示：左側(cè)卵泡已排。囑月經(jīng)第19天開始口服促黃湯10 d，于月經(jīng)第25天查P：20.07 ng/mL，繼續(xù)口服中藥。

3診：2017年5月10日，月經(jīng)第40天。查尿HCG（+），查β-HCG：542 IU/mL。收入院保胎治療。

按語：段老采用3個經(jīng)典方劑結(jié)合穴位埋線在體內(nèi)緩慢吸收長期刺激植物神經(jīng)的作用，使反應(yīng)低下的卵巢功能得以恢復(fù)。具體選取氣海、關(guān)元、雙側(cè)子宮及雙側(cè)三陰交，在每個月經(jīng)周期（非經(jīng)期）即時進行穴位埋線，段老強調(diào)“對穴”的應(yīng)用，動靜相隨、開闔相濟、配伍精妙，其中氣海、關(guān)元兩穴直中沖任，調(diào)達足三陰經(jīng)之氣血，培補元氣，且三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會穴，可調(diào)補三陰經(jīng)之經(jīng)氣，從而和血調(diào)經(jīng)，與關(guān)元、氣海配合有增強補益肝腎、調(diào)節(jié)沖任、滋養(yǎng)胞宮作用。子宮穴乃經(jīng)外奇穴，也可作為阿是穴，化瘀以通胞絡(luò)。整個治療過程，內(nèi)服及外用并用，達到改善卵巢功能，明顯提高生殖能力的效果。

四結(jié)    語

卵巢低反應(yīng)屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“經(jīng)斷前后諸證”“閉經(jīng)”“不孕”等病證。段老認為卵巢低反應(yīng)性不孕癥的中醫(yī)治療分為三個階段，

經(jīng)后期（促卵湯）補腎益精，長養(yǎng)卵泡，為促排提供原料物質(zhì)，準(zhǔn)備促排；

經(jīng)間期（促排湯）活血化瘀刺激排卵；

經(jīng)前期（促黃湯）養(yǎng)血疏肝，維持黃體功能，為孕育胎兒做好準(zhǔn)備。

穴位埋線將針刺效應(yīng)、埋線效應(yīng)、后作用效應(yīng)等效應(yīng)融于一體，多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點調(diào)節(jié)，起到“深納而久留之，以治頑疾”的作用[6]。段老擅用經(jīng)方，味少力專，抓住主次，對癥下藥，直中腎、肝、脾，結(jié)合穴位埋線，并聯(lián)合HMG、HCG，諸法合用，提高卵巢對FSH的反應(yīng)性，促進卵泡發(fā)育，改善卵細胞質(zhì)量和維持黃體功能，增加子宮內(nèi)膜的容受性，提高臨床妊娠率，進而輔助生殖。

參考文獻

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《中醫(yī)藥導(dǎo)報》