提到癌癥，很多人想到的依然是“絕癥”。當(dāng)被檢查出“癌癥晚期”時，患者和家屬的心態(tài)通常十分矛盾，既然治不好還要不要花這個錢呢？晚期癌癥患者到底應(yīng)該怎么辦呢？

事實上，晚期癌癥雖然沒法進行根治性手術(shù)，但并不意味著不能“帶瘤生存”，甚至實現(xiàn)臨床治愈。隨著分子靶向治療、免疫治療、抗血管生成藥物治療等新的抗癌方式的飛速發(fā)展，晚期癌癥患者的生存得到了很大改善！

今天，我們就以患者人數(shù)最多的肺癌為例，聊一聊晚期癌癥的治療方法，以及如何選擇適合自己的治療方式~

我們常說的癌癥早期、中期、晚期是一種比較通俗的分期方法，臨床上按腫瘤大小、浸潤程度、是否轉(zhuǎn)移等，將腫瘤分為I期、II期、III期和IV期。IV期腫瘤，也就是原發(fā)部位有廣泛浸潤，或有遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移性癌。

美國醫(yī)療保險監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫（SEER）顯示，在初診時約57％的肺癌患者已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移^[1]。因此，IV期患者的治療構(gòu)成了肺癌治療體系的重要組成部分。那么，晚期肺癌的治療手段都有哪些呢？

首先，化療、放療、手術(shù)是傳統(tǒng)癌癥治療的“三板斧”。

01

化療：殺滅癌細(xì)胞，抑制腫瘤淋巴、血行轉(zhuǎn)移

化療就是將化療藥物通過靜脈輸注、動脈灌注和口服等方式給藥后進入血液，在全身發(fā)揮作用，將癌細(xì)胞殺滅?；煂h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或防治復(fù)發(fā)有一定作用，是治療癌癥最重要的方法之一。

有人形容化療就是“玉石俱焚”“敵我不分”，這么說并不恰當(dāng)?；熕幬锘臼轻槍?xì)胞不同的分裂增殖過程發(fā)揮作用的。腫瘤細(xì)胞增長迅速，腫瘤組織中分裂增殖的細(xì)胞比例大，而正常細(xì)胞增長相對緩慢，所以化療藥物對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用會更大一些。由此可見，化療藥物對腫瘤并非沒有選擇性，只是選擇性相對差一些。

02

放療：局部治療，殺滅局部腫瘤細(xì)胞

放療是“放射治療”的簡稱，100多年前居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳的輻射可以殺死癌細(xì)胞，最早使用“鐳錠”開始治療腫瘤。約有3/4的腫瘤患者在治療過程中需要接受放療，放療對頭頸部腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤和霍奇金病等療效較好，對一些晚期腫瘤患者有止痛、止血等作用，能減輕患者的痛苦，改善患者的生存質(zhì)量^[1,2]。

與化療不同，放療是利用各種不同能力的射線照射腫瘤來殺滅癌細(xì)胞，是一種局部治療方法。并且，放射線作用于細(xì)胞的DNA，對各期細(xì)胞都有較強的殺傷力。有些對化療不敏感的細(xì)胞放療仍然有效，所以常將放療、化療聯(lián)合使用，爭取最大限度地殺滅癌細(xì)胞。

03

手術(shù)：直接去除腫瘤

手術(shù)治療是目前治療腫瘤的最有效和最普遍的方法之一，尤其是早期患者，手術(shù)后就可認(rèn)為完全治愈。根據(jù)病灶情況，有些患者會考慮（新）輔助放化療。然而IV期腫瘤，癌細(xì)胞已經(jīng)在體內(nèi)擴散，進入血液循環(huán)系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)，此時手術(shù)不能達到根治的目的，術(shù)后易復(fù)發(fā)。

然而，這并不意味著IV期腫瘤患者不能從手術(shù)中獲益。對IV期非小細(xì)胞肺癌經(jīng)化療等治療后效果好的患者，殘存病灶可考慮手術(shù)切除。并且，單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者可能會從手術(shù)治療中獲益，術(shù)后還可以給予全腦放或立體定向放射外科治療^[1]。

除了以上提到的傳統(tǒng)治療手段，近些年來，靶向治療、免疫治療、抗血管生成藥物治療徹底改變了癌癥患者的生存狀況。

04

靶向治療：精確打擊癌細(xì)胞

腫瘤的靶向治療全稱是“分子靶向藥物治療”，顧名思義，就是使合適的抗癌藥物瞄準(zhǔn)癌細(xì)胞上的分子靶點，實施“精確打擊”殺傷癌細(xì)胞的獨特治療。由于良性細(xì)胞沒有這些靶點，靶向藥物不起作用，因此不會傷害正常組織細(xì)胞。

在非小細(xì)胞肺癌中，EGFR基因是目前研究最充分的分子靶點。中國人群單純EGFR基因敏感突變發(fā)生率為46.7％^[1]。與標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案相比，EGFR靶向藥物在無進展生存期、生活質(zhì)量和耐受性方面都具有顯著優(yōu)勢。對于驅(qū)動基因陽性的肺癌患者，靶向治療已經(jīng)取代化療，成為指南推薦的一線治療首選方案^[1,3]。

05

免疫治療：提高患者的抗腫瘤能力

與化療、靶向不同，免疫療法是利用人體自身的免疫系統(tǒng)來對抗腫瘤。藥物通過阻斷免疫系統(tǒng)中的PD-1/PD-L1通路發(fā)揮作用，讓癌細(xì)胞失去“護身符”，從而遭受抗癌T細(xì)胞的免疫襲擊而使癌細(xì)胞死亡。

在肺癌中，PD-1/PD-L1單抗等免疫檢查點抑制劑徹底改變了IV期非小細(xì)胞肺癌治療的格局。對于突變基因陰性且腫瘤組織PD-L1表達≥50%的患者，PD-1單抗單藥治療患者的無進展生存期和總生存期明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療方案^[1,10]。

06

抗血管生成藥物治療：餓死癌細(xì)胞

自從1971年美國國家科學(xué)院院士佛克曼發(fā)表了“腫瘤血管新生理論”以后，腫瘤血管阻斷療法就成了癌癥研究的重要學(xué)科。

腫瘤血管新生理論認(rèn)為：腫瘤的生存必須依賴腫瘤新生血管的生成，沒有腫瘤血管，癌瘤就會休眠而不會長大；腫瘤血管是癌細(xì)胞的主要轉(zhuǎn)移通道，癌細(xì)胞從長出腫瘤血管的那天起，就開始向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了；因此阻斷腫瘤血管，不僅能切斷瘤體的營養(yǎng)供給源，餓死腫瘤，而且能最大程度地阻斷癌細(xì)胞的擴散和轉(zhuǎn)移^[2]。

2018年5月，中國食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)國產(chǎn)抗血管生成藥物安羅替尼上市，用于既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的治療。

從上圖安羅替尼的臨床研究（ALTER0303研究）可以看出，安羅替尼組患者的總生存期較對照組延長了3.33個月。并且，安羅替尼顯著延長患者的無進展生存期3.97個月^[12]。2019年9月，安羅替尼同樣獲批用于小細(xì)胞肺癌的治療，為小細(xì)胞肺癌患者帶來新的治療選擇。這意味著在安羅替尼的作用下，晚期肺癌的病情能夠得到更好的控制。

安羅替尼既然單藥能夠發(fā)揮良好療效，那聯(lián)合化療、靶向藥物或免疫藥物，是否能達到更好的效果呢？眾所周知，腫瘤微環(huán)境對腫瘤的生長發(fā)揮著重要作用，同時決定著病灶部位對于化療藥物、靶向藥物或免疫藥物的攝取、敏感度?？寡苌伤幬镆环矫嬉种颇[瘤血管新生，一方面重塑腫瘤微環(huán)境，助力化療藥物、靶向藥物或免疫藥物的“正面進攻”，二者組合出擊，有利于增強抗腫瘤療效。

近年來臨床研究顯示，抗血管生成藥物聯(lián)合化療、靶向治療或免疫治療可提高腫瘤緩解，并提示明顯生存獲益趨勢^[13-15]。當(dāng)然，患者需要明確的是，任何用藥方案均需要和醫(yī)生進行充分的溝通，不能貿(mào)然直接使用。

短短數(shù)年間，抗癌新藥數(shù)量井噴，治療手段日新月異，晚期癌癥患者的選擇增多了。那么，怎么選擇適合自己的治療方式呢？

首先，要看患者病情的具體情況。晚期肺癌轉(zhuǎn)移部位不同，治療方式也不同，需要根據(jù)具體的病情判斷是否需要放療等治療手段。并且，此前治療耐藥也會影響下一步的治療方案。

其次，患者的一般狀況也很重要。所謂一般狀況，就是身體素質(zhì)是不是過硬。身體素質(zhì)是患者的“本錢”，身體狀況較差則不建議使用化療，而是采用最佳支持治療。如果患者身體一般狀況好，就可以采取相對而言更加激進的治療方案，比如聯(lián)合治療方案。

再次，要看患者的驅(qū)動基因，以及PD-L1表達是否為陽性。驅(qū)動基因陽性意味著患者可以通過口服相應(yīng)的靶向藥來控制病情。對于驅(qū)動基因陰性的非小細(xì)胞肺癌患者，若PD-L1表達≥1%，推薦免疫治療，或免疫聯(lián)合化療^[1,3,4]。

最后，還有考慮經(jīng)濟方面的因素。中國各個地方的醫(yī)保政策并非完全相同，所能報銷的藥物也不一樣。因此，在療效接近的情況下選擇報銷比例比較大的藥物，可以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2018年10月，醫(yī)保局通過談判，把17個藥品納入藥品目錄，涉及非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。這些藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%。以安羅替尼為例，納入醫(yī)保后降價達45%。