圖1 典型的購(gòu)物推車姿勢(shì)。已產(chǎn)生癥狀的椎管狹窄患者靠在購(gòu)物推車上能走得更遠(yuǎn)

針對(duì)微創(chuàng)手術(shù)選擇的問(wèn)題將從兩方面進(jìn)行闡述。

1. 顯微鏡下手術(shù)治療

由于退變性的腰椎椎管狹窄患者大多高齡，骨質(zhì)增生明顯，解剖關(guān)系有時(shí)不十分清楚，所以，在顯微鏡下狹小的空間內(nèi)，正確辨別解剖位置就顯得尤為重要。此時(shí)，“安全窩”和“外側(cè)椎弓峽部”就更為重要，尤其是在顯微鏡結(jié)合通道經(jīng)Wiltse入路的情況下。

顯微鏡下腰椎手術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，二者的臨床療效和并發(fā)癥差異很多學(xué)者已經(jīng)做了研究。Rahman等回顧性研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下腰椎手術(shù)的效果和開放手術(shù)一樣，同時(shí)，顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)用時(shí)更短、住院時(shí)間更短、出血更少。而對(duì)于骨折后導(dǎo)致的椎管狹窄，也有學(xué)者應(yīng)用顯微鏡輔助進(jìn)行手術(shù)，取得了很好的療效。

椎管外側(cè)區(qū)狹窄顯微鏡下的手術(shù)治療，其操作步驟如下：

（1）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下區(qū)減壓：同側(cè)腰椎椎管外側(cè)區(qū)減壓的第一步是去除增生的下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣。使用磨鉆或Kerrison咬骨鉗，從淺到深（圖2a、b）、從下向上（圖2c、d）逐步去除骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊組織及黃韌帶（垂直部分）。在下部，上關(guān)節(jié)突的咬除要清楚顯露椎弓根的內(nèi)壁為止，這樣才能獲得關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下區(qū)的充分減壓（圖2e、f）。

圖2 a、b.同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下區(qū)減壓，使用磨鉆的情況；c.上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣增生肥大，從其下緣開始咬除比較安全；d.使用Kerrison咬骨鉗從上關(guān)節(jié)突上部開始咬骨，可能會(huì)損傷其業(yè)已受壓的神經(jīng)根；e.需要切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣；f.軸位觀

圖3 患者女性，85歲，因左下肢疼痛伴間歇性跛行6個(gè)月就診，查體：左側(cè)大腿前外側(cè)痛覺略減退，余（-）。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c.腰椎MRI矢狀位T2像；d.L3～4MRI橫斷面掃描；e.L3～4 CT橫斷面掃描（軟組織窗）；f.術(shù)前患者的疼痛圖譜；g.術(shù)前左側(cè)L3神經(jīng)根封閉；h、i.側(cè)路全內(nèi)鏡下L3神經(jīng)根減壓；j.術(shù)中取出的椎間盤及韌帶組織

從患者的診療過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的節(jié)段定位十分重要，那么是否可以僅從術(shù)前的影像學(xué)，如MRI的結(jié)果來(lái)判定椎管狹窄患者的手術(shù)節(jié)段？有學(xué)者回顧性分析了1839例腰椎椎管狹窄的患者，共有2076個(gè)腰椎節(jié)段進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，平均隨訪33個(gè)月，術(shù)后應(yīng)用MacNab標(biāo)準(zhǔn)和VAS評(píng)分來(lái)判斷術(shù)前應(yīng)用MRI分級(jí)是否可以判定內(nèi)鏡下手術(shù)的效果。結(jié)果顯示共有1750例患者術(shù)中可見腰椎椎管外側(cè)區(qū)狹窄，而89例患者無(wú)狹窄。同時(shí)，放射科醫(yī)師與微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師對(duì)MRI結(jié)果的解讀是有區(qū)別的。所以，外科醫(yī)師要在術(shù)前仔細(xì)、獨(dú)立地判斷MRI所示病變的位置。同樣，對(duì)于應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡治療腰椎椎管外側(cè)區(qū)狹窄再手術(shù)（再入院）的情況，作者也進(jìn)行了回顧性分析，在1839例患者中，僅有29例（占3. 3%）患者出現(xiàn)了疼痛緩解不明顯的情況，所以，作者認(rèn)為應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡治療腰椎椎管外側(cè)區(qū)狹窄時(shí)再手術(shù)的情況不多見。

小結(jié)

無(wú)論是應(yīng)用顯微鏡還是脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)均打開從外側(cè)進(jìn)入椎管內(nèi)的通道，并由此進(jìn)行外側(cè)區(qū)神經(jīng)根的減壓處理。在微創(chuàng)工具的輔助下顯露腰神經(jīng)根實(shí)際上是相對(duì)較為簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，尤其是脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路對(duì)于位于隱蔽區(qū)狹窄的優(yōu)勢(shì)尤為明顯。作為微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師，所要做的就是將微創(chuàng)外科技術(shù)和工具與對(duì)外側(cè)區(qū)病變及臨床癥狀的深入理解結(jié)合起來(lái)，這樣才能進(jìn)一步提升手術(shù)療效，防止并發(fā)癥的發(fā)生。