經(jīng)方妙用:別有一番滋味在心頭————續(xù)命湯通腑案

鐘某,男性,65歲。2010年3月前后,始覺神疲,體倦,不思飲食,全身疼,腰為甚。4月,開始出現(xiàn)上腹部疼痛雙下肢乏力，感覺障礙，小便潴留,大便不通。入我市某三甲醫(yī)院住院查體:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,肝大,劍突下四橫指。左下肢肌力Ⅲ級(jí),右下肢肌力N級(jí)。胸10以下平面感覺減退以痛觸覺減退更為明顯。腰椎CT:腰2/3、3/4、4/5椎間盤突出。ECT:骶髂關(guān)節(jié)骨代謝活躍。消化系B超及腹部CT提示:肝多發(fā)絮狀占位病變?？紤]為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移,原發(fā)灶未明,予肝組織穿刺活檢:肝B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。

因患者拒絕行腸鏡,仔細(xì)閱讀腹部CT,暫不支持腸腔轉(zhuǎn)移。曾有冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病史,不能行MR檢查。但據(jù)其癥狀、體征,腰骶椎轉(zhuǎn)移壓迫脊髓可能性較大。治療上以對(duì)癥泠療為主,以芬太尼貼止痛。二便潴留考慮原因有二,一則骶體受壓,二則阿片類止痛藥影響腸蠕動(dòng)。予留置尿管,住院期間予大承氣湯內(nèi)服，桃核承氣湯保留灌腸,三日一次,前后月余。每次皆需灌腸才可排便。5月15日轉(zhuǎn)我院,腹仍脹甚,需灌腸,轉(zhuǎn)院途中尿管脫出,小便自解。腹脹,便秘。

竊以為此當(dāng)為大承氣湯證,予:

大黃15g(后下)枳實(shí)20g厚樸20g(后下)芒硝10g(沖)

下午5點(diǎn)服藥,同時(shí)予開塞露灌腸,藥后未得矢氣,至夜晚10點(diǎn),腹痛腸鳴,解出黃色爛便100ml,腹脹未減。

次日下午,黃師查房,曰:“此雖腹脹、便結(jié),實(shí)與承氣湯證之痞、滿、燥實(shí)、堅(jiān)有別雙下肢乏力麻木、二便潴留,腰骶脊髓病變引起,非燥屎內(nèi)結(jié)因無(wú)力行舟,故大便不得下。欲得瀉下,當(dāng)治其本,以續(xù)命湯溫通經(jīng)隧,才可取效。”處方:

麻黃15g(先煎)桂枝15g干姜10g石膏60g

當(dāng)歸24g芒硝10g(沖服)大棗15g炙甘草15g大黃15g(后下)枳實(shí)20g厚樸20g(后下)川芎9g檳榔15g

3劑。黃師并囑三天后,如無(wú)不良反應(yīng),按情遞增麻黃用量。吾輩將信將疑,此雖脊髓壓迫,但因惡性腫瘤引起,續(xù)命湯真能取效?

服藥一劑后,仍未得矢氣,腹脹甚,仍予開塞露灌腸。又服兩劑,可矢氣日兩次,余癥未見改善,繼續(xù)以開塞露灌腸。吾更為疑慮,麻黃暫未加量,守方4劑。前后共服藥7劑,第七日傍晚,藥后,解黃色爛便約50ml。兩個(gè)月來(lái)第一次自行排便,家屬頗為欣喜因請(qǐng)示黃師,麻黃要否加量?黃師謂:“早就應(yīng)當(dāng)加量矣。”麻黃加量至20g,仍配合大承氣湯,4劑。第四日晚上,解黃色爛便四次,腹脹盡除?；颊叻袣鉁站?尚需配合灌腸今得污下,吾始信此乃續(xù)命湯之也。麻黃加量至25g，去大黃檳榔。是日,患者服藥后即得大便一次,此確續(xù)命湯之效也。自后病者每日自行排便,遂于6月1日帶藥七天出院。

按:此案為腫瘤壓迫脊髓,雙下肢活動(dòng)障礙,二便不通,現(xiàn)癥有類風(fēng)痱。尤幸雙下肢尚未全癱,轉(zhuǎn)院途中尿管自行脫落,小便卻能自解。尚可望振奮沉陽(yáng),以通腦氣。所謂“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散也?！碧胰食袣鉁?、大承氣湯作用在陽(yáng)明胃與腸,非其治也。初用續(xù)命湯時(shí),因信心不足,故未按師囑加量,及至第七天,患者能自行排便,方信其效。若早加量,更勝于此。

再細(xì)讀《金匱要略·水氣病脈證并治》第31條:“師曰:寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲,微則為氣,遲則為寒。寒氣不足,則手足逆冷。手足逆冷,則營(yíng)衛(wèi)不利。營(yíng)衛(wèi)不利,則腹?jié)M腸鳴相逐。氣轉(zhuǎn)膀胱,營(yíng)衛(wèi)俱勞。陽(yáng)氣不通則身冷,陰氣不通則骨疼,陽(yáng)前通則惡寒,陰前通則痹不仁。陰陽(yáng)相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散,實(shí)則矢氣,虛則遺溺,名曰氣分?！奔暗?3條:“氣分,心下堅(jiān),大如盤,邊如旋盤,水飲所作,桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之。”又別是一番滋味也。

附:《古今錄驗(yàn))續(xù)命湯小議

何莉娜

關(guān)于《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯的認(rèn)識(shí)

續(xù)命湯為《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》的附方,是林億等重新整理

《金匱玉函要略方》時(shí)采集散在于《古今錄驗(yàn)》中的方劑。原文:“治中風(fēng)痱,身

體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！苯M方麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩,川芎一兩,杏仁四十枚。古方書中,以“續(xù)

命”為名的方劑(大、小、西州)共二十多首,后世把純用溫藥者,稱為熱續(xù)命;加入寒涼藥者,稱為涼續(xù)命。《千金》、《外臺(tái)》中治風(fēng)的方劑,即使不名“續(xù)命”,但方中藥物,多是類同“續(xù)命”。

自仲景到隋唐,《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯廣泛使用。金元以后,因醫(yī)家反對(duì)以外風(fēng)”論治中風(fēng),該方亦少有人問津,但這種認(rèn)識(shí)值得重新商榷。

《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯原為治風(fēng)痱而設(shè)。風(fēng)痱是中風(fēng)的一種,先賢將中風(fēng)分為四類,偏枯為半身不遂;風(fēng)痱?yàn)樗闹皇?風(fēng)痹為身體不仁;風(fēng)懿為吞咽及構(gòu)音障礙。續(xù)命湯本擬治風(fēng)痱,但上述四類,其病因病機(jī)相仿,治療風(fēng)痱之方,故同樣可以治療中風(fēng)。黃師認(rèn)為該方不但能治中風(fēng),還能治多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

原文可這樣理解,“身體不能自收持”,指四肢肌力下降,肌張力降低;“冒昧不知痛處”,指感覺障礙;“口不能言”,指言語(yǔ)欠清,吞咽功能障礙;“拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”,指肌張力增高及伴發(fā)神經(jīng)性疼痛的癥狀。結(jié)合方后所述“并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫”,指的是重癥影響呼吸或伴發(fā)肺部感染。通觀以上癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)疾病中累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),造成肌力、肌張力障礙;累及感覺系統(tǒng),影響深淺感覺及復(fù)合感覺;累及后組顱神經(jīng),出現(xiàn)呼吸困難,言語(yǔ)、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)相符。該方以麻、桂、姜破癥堅(jiān)積聚,溫通經(jīng)隧,更配以大量益氣活血之品,使血脈暢通,經(jīng)氣流轉(zhuǎn),清竅通利,治療多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病,改善神經(jīng)功能缺損癥狀,當(dāng)取奇效。故我們不應(yīng)因反對(duì)“內(nèi)虛邪中”而反對(duì)續(xù)命湯。

關(guān)于臨床運(yùn)用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯的體會(huì)

一、要從仲景的原意去解釋續(xù)命湯

仲景論廣《湯液經(jīng)》,是經(jīng)方中的一家,經(jīng)方派與以《內(nèi)經(jīng)》為代表的醫(yī)經(jīng)派實(shí)屬兩家。續(xù)命湯的組成,世人看之,奇特難明。后世譽(yù)之者,每引經(jīng)據(jù)典,多方詮解,為了證明此方之妙,從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》尋找依據(jù),對(duì)于有利于己意者鋪陳發(fā)揮,于經(jīng)理不合者棄而不論。以發(fā)散風(fēng)寒,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)釋之當(dāng)然難以理解。還有認(rèn)為“本方重在石膏、干姜并用,而調(diào)理脾胃之陰陽(yáng)。蓋因風(fēng)痱以四肢究然為特征,主四肢者牌也，素問,太陰陽(yáng)明論用’,脾胃升降失調(diào)也。故以干姜辛溫剛燥,守而能散,大具溫補(bǔ)宣通之力,石云:“脾病四肢不

膏辛微寒而柔潤(rùn),質(zhì)重,具沉降之能。所以本方用此二味,調(diào)脾胃陰陽(yáng),使脾升胃降,還其氣化之常,四肢得稟水谷,此治痱之本也…”如此這般,似乎把此方解釋得既合經(jīng)典,又與眾不同,無(wú)懈可擊。然則唐以前多首續(xù)命湯無(wú)用于姜、石膏者又作何解釋?故不應(yīng)以源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的辨證理論體系來(lái)解釋

仲景的方證。

二、續(xù)命湯當(dāng)以麻黃為君

麻黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主風(fēng),傷寒頭痛,溫瘧,發(fā)表出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣,除寒熱,破癥堅(jiān)積聚。”續(xù)命湯應(yīng)以麻黃為君,第一:麻黃是諸方共有之藥。第二:該藥有溫散宣通、破癥堅(jiān)積聚之效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,麻黃具有中樞神經(jīng)興奮作用,較大治療量即能夠引起大腦皮層和皮層下中樞特別是脊髓的興奮。麻黃主要含麻黃堿、偽麻黃堿、去甲基麻黃堿及揮發(fā)油等。偽麻黃堿較麻黃堿有顯著的利尿作用,揮發(fā)油具有很強(qiáng)的發(fā)汗作用。麻黃堿具有發(fā)汗、興奮中根神經(jīng)、興奮心血管系統(tǒng)及平喘的作用它是興奮大腦皮層和皮層下中樞特別是脊髓的主要成分。

麻黃的煎煮、炮制法中,“去節(jié)”及“先煎去上沫”針對(duì)的就是麻黃堿回。我們使用麻黃時(shí),最怕的就是它引起心律失常的副作用,而引起中樞興奮的藥理成分和造成嚴(yán)重副作用的成分都是麻黃堿,這是我

使用麻黃時(shí)最感困惑的地方。根據(jù)觀察,一般來(lái)說,在先煎的前提下,對(duì)于心功能尚可,無(wú)心律失常病史的患者,使用大劑量麻黃(15~30g),甚少發(fā)生心率增快及節(jié)律改變的情況。我們考慮,對(duì)于有中樞神

經(jīng)系統(tǒng)損害的患者,神經(jīng)元中相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的受體比心血管系統(tǒng)對(duì)麻黃堿作用的反應(yīng)閾值要低得多。

一般能使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,改善癥狀的茲量往往未致心律失常。按黃師經(jīng)驗(yàn),麻黃2~3天加量1次(急病者,周時(shí)觀之),每次遞增3g,最大可用35g因該藥興奮性較強(qiáng),以午3點(diǎn)前服藥為宜。

三、關(guān)于續(xù)命湯中麻、桂相配

仲師用麻黃每配桂枝,幾成定例,后世多以為麻黃得桂助,發(fā)汗之功更著,黃師認(rèn)為此乃只知其一,實(shí)則仲師另有深意,桂不但獨(dú)能溫通,更能定悸,可減麻黃致悸之弊也?！秱摗返?4條中有“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草湯主之?！霸闹?所指令患者“發(fā)汗過多”者,當(dāng)為麻黃劑,“其人又手白目心,心下悸欲得按者”,指的就是麻黃劑的副作用。如是,可見桂枝與麻黃同用,可減少麻黃所致心律失常的副作用。方有執(zhí)曾于《傷寒論條辨》中有類似論述:“麻黃湯中用桂枝,何也?曰:麻黃者,突陣擒敵之大將

桂枝者,運(yùn)籌帷幄之參軍也,故委之以麻黃,必勝之算也,監(jiān)之以桂枝,之妙也。”現(xiàn)代藥理研究證實(shí)桂枝可加快偽麻黃堿的吸收,促進(jìn)人體對(duì)偽麻黃堿和麻黃堿的吸收利用程度,降低偽麻黃堿清除率以保證體內(nèi)有足夠藥量發(fā)揮藥效,使偽麻黃堿主要分布于體液,有利于減少體內(nèi)蓄積,防止、降低毒效,提示桂枝與麻黃減毒增效的配伍關(guān)系。

四、關(guān)于續(xù)命湯中的補(bǔ)虛

五、關(guān)于續(xù)命湯的清熱

石膏當(dāng)是《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯中最受爭(zhēng)議的一味藥,為何在大隊(duì)辛溫之品中,配以甘寒的石膏呢?黃師認(rèn)為方中大量辛散溫通之藥,非專為振奮沉陽(yáng)也，非發(fā)散風(fēng)邪而設(shè),使用續(xù)命湯者不必都有陽(yáng)虛或表證。麻、桂、姜功在溫通,目的在于溫散血脈凝滯。佐以石膏等寒涼之品,并非為了后世所說的清肝經(jīng)上亢之火,或清肺經(jīng)陰傷之熱。仲景使用石膏主要是為了防止藥物過于溫?zé)?。故有熱象也是可以使用續(xù)命湯的,只要患者無(wú)大熱,又能耐藥就可以了。

關(guān)于《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯與補(bǔ)陽(yáng)還五湯

王清任在經(jīng)過自己大量實(shí)踐之后,認(rèn)為人體氣血運(yùn)行當(dāng)左右平衡,現(xiàn)出現(xiàn)半身不遂,則是不遂的半身氣血虧虛“虧損元?dú)?是其本源”,故立補(bǔ)陽(yáng)還五湯。以大劑量北芪為君,以補(bǔ)氣為主,氣旺則血行,輔以活血化瘀藥。自王清任后益氣活血成為治療中風(fēng)的大法。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯和仲景的續(xù)命湯在立方上有近似的意思。瘀血是中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ),這是近年來(lái)已被廣泛接受的,而此兩方都是針對(duì)瘀血而設(shè)。首先兩方皆有川芎、當(dāng)歸等活血之品。而補(bǔ)陽(yáng)還五湯加大量北芪為君,使氣行而血行,續(xù)命湯則以麻黃、桂枝、干姜為主,溫散經(jīng)脈凝滯之瘀,無(wú)論是益氣之藥還是辛溫之品皆為化瘀而設(shè),并非專為益氣、溫陽(yáng)。黃師在運(yùn)用續(xù)命湯的時(shí)候病情重者,往往亦加北芪、高麗參等,以助藥力。