今天討論一個(gè)奇特的病例，本來認(rèn)爲(wèi)會非常棘手，沒想到病人進(jìn)步快速，兩次看診下來，已經(jīng)有很大的改善。

病人，女，華人，27歲。兩歲半開始有自閉癥表現(xiàn)，不易與人互動，但學(xué)習(xí)還不錯(cuò)，念到大專，很會畫畫及彈鋼琴。兩年前開始出現(xiàn)無法控制的發(fā)狂大叫癥狀，每天會不定時(shí)很激動的大叫好多次，怎麼安撫都沒有用。有時(shí)候病人會半夜大叫很久，聲音非常尖銳，長期下來家人擔(dān)心會被公寓鄰居厭惡排擠，只好用被子硬把病人蓋住。病人大叫很急的時(shí)候，也會把頭用力撞在牆上，根本不管自己會不會痛及受傷。西醫(yī)診斷為精神分裂癥、躁鬱癥、強(qiáng)迫癥，只能使用鎮(zhèn)靜劑及其它精神科藥物來強(qiáng)壓病人癥狀，無法真的治療。病人看過許多中醫(yī)，針灸及服用甘麥大棗湯、龍膽瀉肝湯、元胡止痛片等等，效果不彰。

病人還有其它的表現(xiàn)。長期月經(jīng)不正常，往往延後半個(gè)月到四五個(gè)月，月經(jīng)來前發(fā)狂大叫更加嚴(yán)重，節(jié)氣交換時(shí)發(fā)狂大叫也比較嚴(yán)重。肚子很容易漲氣，吃東西很容易上火，不用說牛羊肉，吃到鷄肉都會上火，平時(shí)家人只敢給病人吃鴨肉、魚肉及一點(diǎn)點(diǎn)豬肉。嘴唇長期乾裂，手腳常常冰冷。病人每天排便，都躲在厠所裡一個(gè)小時(shí)才出來，家人不知道是心理問題，還是排便不順，只知道病人排便很臭。另外，病人每天都睡到中午才願意起床，起來後心情很差，往往會開始發(fā)狂大叫。

怎麼治療？許多對中醫(yī)有些研究的讀者大概不難猜出和肝血虛、肝陽上亢有關(guān)。然而，真的臨床治療時(shí)，「The devil is in the details （細(xì)節(jié)決定成?。梗瑏K不是直接套用甘麥大棗湯、龍膽瀉肝湯等就可以治愈，而某個(gè)方劑的加減，「加減」兩個(gè)字往往是最重要的部分，才是決定能不能治好病的關(guān)鍵。這也是目前中醫(yī)一個(gè)很大的問題，很多中醫(yī)教授及所謂「大師」講得很好聼，這個(gè)病就哪個(gè)方劑、那個(gè)病就哪個(gè)穴位，實(shí)際臨床療效卻亂七八糟。這就好像一個(gè)人讀了拳王阿里寫的拳擊書，覺得念得很有心得，認(rèn)爲(wèi)理解了怎麼防守這樣的對手、怎麼進(jìn)攻那樣的對手，自己沒打贏過什麼擂臺賽，卻到處收學(xué)生教導(dǎo)如何打拳擊。更奇怪的是，竟然還有很多學(xué)生跟著學(xué)習(xí)，還以爲(wèi)哪天被人搶劫了，可以用來打倒搶匪！

這位病人是遠(yuǎn)程治療，在望聞問切資訊嚴(yán)重不足的情況下，我會在剛開始治療時(shí)刻意多加幾味中藥材，用來試探病人的服藥反應(yīng)，以證實(shí)看診時(shí)的一些想法，因而藥方會冗長一些。這位病人的藥方為浮小麥、炙甘草、紅棗、遠(yuǎn)志、酸棗仁、川芎、知母、茯苓、百合、生地、麥門冬、大黃、厚樸、枳實(shí)、木香、陳皮、吳茱萸、炮附子、石膏。病人媽媽看到藥方有炮附子，十分擔(dān)心病人會嚴(yán)重上火，我解釋病人之所以會上火，是因爲(wèi)中下焦寒濕重，胃火、肝火、心火反逆的結(jié)果，病人媽媽常常給病人清熱解毒的中藥及寒涼的食物，只會讓上火越來越嚴(yán)重，使用炮附子治本時(shí)，適當(dāng)搭配石膏，並不會導(dǎo)致上火。

兩次看診下來，病人進(jìn)步很多。根據(jù)病人家屬的反饋，病人發(fā)狂大叫的次數(shù)大幅減少，發(fā)作程度也輕許多，已經(jīng)可以用言語讓她平復(fù)情緒。病人沒發(fā)作的時(shí)候，清醒許多，比以前懂事及安靜很多，不像以前那樣不斷囉嗦及焦慮不安，也重新開始畫畫及彈鋼琴了。早上八九點(diǎn)會自己起床了，起床後精神好、心情好，不像以前中午起床後脾氣很大。病人也不再躲在厠所很久，現(xiàn)在幾分鐘內(nèi)排便好就離開厠所。食欲變好，也開始吃雞牛羊肉，並沒有上火。

病人家屬非常高興看到病人的進(jìn)步，兩年來家裡每個(gè)人神經(jīng)都是緊綳的，無時(shí)無刻不提心吊膽，不知道病人什麼時(shí)候會發(fā)狂大叫，現(xiàn)在總算可以放鬆許多。這位病人還在接受治療當(dāng)中，西醫(yī)所謂的精神分裂癥、躁鬱癥、強(qiáng)迫癥的現(xiàn)象再減少及穩(wěn)定後，會改偏重於月經(jīng)及其它問題。中醫(yī)臨床很重要的一點(diǎn)，不要想一次解決所有的問題，古代大醫(yī)強(qiáng)調(diào)十個(gè)問題只抓兩個(gè)最主要的問題來治療，就像打仗一樣，必須有戰(zhàn)略，按部就班的進(jìn)行。這也從另一個(gè)角度説明，盲目地把病人癥狀列出來，直接對應(yīng)古書方劑的看診方法，或許可以治療一些輕微的小病，對稍微複雜一些病癥是不行的，反而很可能會讓病情更加複雜。看診最重要的部分，是從生理病理上透視病人疾病的癥結(jié)，知道病人爲(wèi)什麼有那麼多複雜的癥狀，全盤考慮下決定該如何按部就班來治療，順著思路及病人反應(yīng)，一步一步開立不同的藥方是水到渠成的事情。