本文原載于《中華放射學(xué)雜志》2015第3期

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）是指除了結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，廣泛存在于水和土壤之中。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)154種NTM，但僅少部分可以致病，肺部為NTM 最常累及的器官[1]，其影像表現(xiàn)和臨床癥狀與肺結(jié)核不易鑒別。近年來(lái)，NTM在全球的患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-3]，東亞地區(qū)呼吸道NTM 感染中鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體（mycobacteriumavium-intracellarecomplex,MAC）和快速生長(zhǎng)分枝桿菌（rapidly growing mycobacteria，RGM）為最多見(jiàn)的菌種[3]，胸部平片及CT檢查在NTM診斷中起著非常重要的作用。筆者對(duì)免疫力正常人群的常見(jiàn)NTM肺部感染的影像表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以期有助于影像醫(yī)師對(duì)NTM肺感染影像的認(rèn)識(shí)，提高鑒別診斷能力。

一、MAC肺感染的影像表現(xiàn)

從流行病學(xué)資料來(lái)看[2-3]，在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)MAC均為最多見(jiàn)致病性NTM菌種，屬于慢性生長(zhǎng)型NTM菌種之一。有關(guān)MAC肺部感染的影像研究比較早，對(duì)該病的臨床特點(diǎn)及影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)也相對(duì)全面。

1. 空洞型：是比較早期被認(rèn)識(shí)的MAC感染類(lèi)型，指主要病變位于肺上葉，表現(xiàn)為伴有肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)或纖維病灶的空洞病變，又被稱(chēng)為“上葉空洞型”。好發(fā)于男性伴有其他肺基礎(chǔ)疾病的人群，尤其是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases,COPD），其胸部X線和CT表現(xiàn)均與繼發(fā)性肺結(jié)核不易鑒別。早期有關(guān)MAC肺部感染的影像研究以胸部平片為主，稱(chēng)之為經(jīng)典或典型的影像表現(xiàn)型[4-5]。MAC肺感染的空洞型表現(xiàn)為肺尖部的纖維空洞，有時(shí)為巨大空洞，在未經(jīng)治療時(shí)進(jìn)展比較快，1～2年可進(jìn)展為廣泛肺結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致呼吸衰竭[6]。

Kim等[7]通過(guò)對(duì)一組伴有空洞的MAC感染患者的薄層CT研究，提出了MAC空洞形成的假設(shè)，即MAC肺感染空洞是由支氣管壁及周?chē)装Y形成結(jié)節(jié)，管壁潰瘍壞死后，壞死物經(jīng)支氣管排除后形成。但該組病例與既往文獻(xiàn)所述的“上葉空洞型”NTM感染的概念有所不同，Kim等[7]研究中沒(méi)有描述空洞的部位，且所有患者都有支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，同時(shí)71%伴有邊界清楚的小結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征。Okumura等[8]把這部分影像表現(xiàn)的患者劃分為結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型，因此，我們認(rèn)為Kim等[7]的空洞形成理論或許解釋了結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型MAC感染中空洞形成的過(guò)程，而并非真正意義上的上葉空洞型病變。遺憾的是，在后期的CT研究中沒(méi)有更多的探討?？斩葱驮?/span>MAC感染中非常常見(jiàn)，在相關(guān)研究中空洞型的患病率有較大差別，為44%～88%[6]。大部分早期影像研究中以胸部平片為主，對(duì)結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型的影像認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致了數(shù)據(jù)上的偏倚，也與不同學(xué)者對(duì)空洞型病變的界定不一致有關(guān)。國(guó)內(nèi)研究受到實(shí)驗(yàn)室技術(shù)制約，大部分NTM研究的文章沒(méi)有按菌種分型進(jìn)行分析[9-10]，因不同菌種的NTM肺感染空洞發(fā)生率有很大差別，很難通過(guò)沒(méi)有分型研究的文章獲取不同菌種肺部感染的相關(guān)數(shù)據(jù)。近年來(lái)，陸續(xù)有少數(shù)按菌種分型進(jìn)行研究的臨床文章，段鴻飛等[11]的研究報(bào)告中，上葉空洞型MAC感染約占72.2%（13/18）。

2. 結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型：影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的小葉中心性結(jié)節(jié)，伴有支氣管擴(kuò)張和引流的小支氣管管壁增厚，右中葉和（或）左舌段病變多較重，好發(fā)于白人中老年女性，對(duì)該影像類(lèi)型的認(rèn)識(shí)晚于上葉空洞型，曾被稱(chēng)為不典型或非特異性表現(xiàn)型[4-6,8]。Prince等[12]于1989年首先報(bào)道了21例沒(méi)有肺基礎(chǔ)疾病，以老年女性患者為主的MAC感染，影像以緩慢進(jìn)展的局限或廣泛分布的結(jié)節(jié)陰影為主，該組患者僅有5例有空洞，與傳統(tǒng)概念中MAC感染的影像和臨床特點(diǎn)有很大不同，引起人們的關(guān)注。此后，Reich和Johnson[13]報(bào)道了6例MAC肺部感染，該組患者具備以下相似的臨床和胸部平片表現(xiàn)：（1）全部為老年女性患者；（2）肺部沒(méi)有易感性基礎(chǔ)疾病存在；（3）最初累及左舌段或右中葉，作者把具有以上臨床和影像特點(diǎn)的MAC 感染稱(chēng)為“LadyWindermere 綜合征”，即“溫夫人綜合征”。此后，隨著CT研究的逐步增加，一致認(rèn)為以老年女性為主，無(wú)惡性腫瘤或免疫力低下等基礎(chǔ)疾病，胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)（樹(shù)芽征）伴支氣管擴(kuò)張，是MAC感染的一種重要影像類(lèi)型[14-15]，即結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型。

Koh等[16]觀察了105例薄層CT檢查表現(xiàn)為雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張和支氣管炎的患者，其中NTM 感染36 例，包括MAC感染18例（50%）、膿腫分枝桿菌14例（39%）、堪薩斯分枝桿菌1例（3%）、偶發(fā)分枝桿菌1例、菌種不明2例。研究提示薄層CT表現(xiàn)為雙肺細(xì)支氣管炎和支氣管擴(kuò)張的患者中約1/3為NTM肺感染，病變累計(jì)5個(gè)肺葉以上，尤其伴有小葉實(shí)變或空洞者高度提示NTM感染，因此，對(duì)于有以上CT特點(diǎn)的患者需要進(jìn)行NTM相關(guān)檢查。該研究還顯示結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型NTM感染可見(jiàn)于多種菌種感染，而MAC和膿腫分枝桿菌為最常見(jiàn)的兩種菌種。因?yàn)?/span>HRCT在MAC肺感染中對(duì)肺小結(jié)節(jié)和細(xì)支氣管擴(kuò)張的顯示有著明顯優(yōu)勢(shì)，而且支氣管擴(kuò)張及細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)對(duì)結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型MAC 感染有著高度提示作用[13-16]，在2007 年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（ATS/IDSA）發(fā)布的NTM診斷、治療和預(yù)防指南中指出對(duì)沒(méi)有空洞表現(xiàn)的NTM感染需要進(jìn)行HRCT檢查[6]。

Okumura等[8]通過(guò)對(duì)病變進(jìn)展過(guò)程的觀察認(rèn)為，空洞型和結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型的肺部影像表現(xiàn)并非疾病進(jìn)展中的不同階段，即兩者不會(huì)隨時(shí)間而相互轉(zhuǎn)換，認(rèn)為不同類(lèi)型的產(chǎn)生可能取決于某些先天因素，如患者的免疫狀態(tài)等。既往大多數(shù)研究提示兩種不同表現(xiàn)類(lèi)型的好發(fā)人群不同，如上葉空洞型好發(fā)于有吸煙史的老年男性，多伴有肺基礎(chǔ)疾病，如COPD等[4-6]；結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型好發(fā)于老年女性，無(wú)吸煙史和慢性阻塞性肺疾病，這種現(xiàn)象也支持兩種不同類(lèi)型的發(fā)生或許與患者先天因素有關(guān)的觀點(diǎn)。

3. 其他影像表現(xiàn)：（1）“熱水浴肺”（hot tub lung），即是由于吸入了被MAC污染的熱水蒸氣而引起的一種急性肺部病變[17-19]。Kahana等[17]于1997年首先進(jìn)行個(gè)案報(bào)道。有關(guān)“熱水浴肺”的研究顯示其影像特點(diǎn)、病理表現(xiàn)均符合過(guò)敏性肺炎的改變，而并非真正的肺部MAC感染，因此又稱(chēng)為“過(guò)敏性肺炎型”NTM感染，反復(fù)接觸熱水盆浴是這一類(lèi)患者的共同特點(diǎn)?！盁崴》巍睂儆谏僖?jiàn)病例，個(gè)案報(bào)道較多，Hanak等[18]的研究樣本相對(duì)較大（21例患者），且觀察比較全面，包括了臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像、病理和治療預(yù)后的資料，其中20例患者進(jìn)行胸部HRCT檢查，所有病例均表現(xiàn)為彌漫小葉中心性微結(jié)節(jié)和（或）磨玻璃影；18例進(jìn)行了肺活檢，病理為細(xì)支氣管中心非壞死性肉芽腫性炎；13例患者接受地塞米松治療，1例抗分枝桿菌治療，2例同時(shí)接受兩種治療，5例未接受任何治療，作者認(rèn)為此類(lèi)患者給予地塞米松治療并避免暴露于過(guò)敏原是比較有效的治療方法，而抗分枝桿菌感染必要性不大，該研究從多方面證明此類(lèi)患者是由MAC病原引起的過(guò)敏性肺炎，而不是MAC肺部感染。

Hartman等[19]則重點(diǎn)觀察了12例患者的CT表現(xiàn)，有斑片磨玻璃影、小葉中心性結(jié)節(jié)和呼吸相的空氣潴留，與過(guò)敏性肺炎的影像表現(xiàn)相似，因此認(rèn)為臨床上CT表現(xiàn)為“過(guò)敏性肺炎”樣改變的患者，也需要考慮“熱水浴肺”的可能。（2）“孤立結(jié)節(jié)型”：屬于少見(jiàn)MAC肺感染類(lèi)型，目前尚未見(jiàn)到大樣本病例研究。

二、RGM肺部感染的CT表現(xiàn)

RGM是指在固體培養(yǎng)基中7 d內(nèi)能長(zhǎng)出菌落的分枝桿菌，主要有膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、恥垢分枝桿菌等[1]。其中，在大多數(shù)地區(qū)，膿腫分枝桿菌都是RGM菌肺部感染中最常見(jiàn)的菌種，其次為偶發(fā)分枝桿菌，其他菌種肺部感染的影像研究非常少見(jiàn)。Griffith等[20]報(bào)道了154例RGM肺感染患者，膿腫分枝桿菌占82%，作者認(rèn)為RGM肺部感染好發(fā)于白人60歲以上女性非吸煙者，病變多發(fā)生于肺上葉（88%），77%的患者可進(jìn)展為雙肺多發(fā)，空洞僅見(jiàn)于16%的患者，合并特異性肺基礎(chǔ)疾病不多見(jiàn)，但18%的患者有分枝桿菌治療史。Yano等[21]的研究包括44例確診的RGM肺部感染的患者，膿腫分枝桿菌為65.9%，偶發(fā)分枝桿菌為20.5%，膿腫分枝桿菌多見(jiàn)于老年女性不吸煙者，與之前的研究一致；該研究中RGM肺部感染的CT表現(xiàn)包括纖維空洞型（18.2%）、結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型（43.2%）、不易分類(lèi)型（38.6%），在29例膿腫分枝桿菌中結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型、纖維空洞型和無(wú)法分類(lèi)型，分別為55.2%、10.3%和34.5%；而偶發(fā)分枝桿菌這3種表現(xiàn)的比例分別為33.3%、55.6%、11.1%，在偶發(fā)分枝桿菌中上葉空洞表現(xiàn)明顯多于其他類(lèi)型表現(xiàn)，兩種菌種肺部感染中不同影像類(lèi)型的發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膿腫分枝桿菌的影像研究不多，在已有的多數(shù)影像研究中分為結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型、纖維空洞型和不易分類(lèi)型3 種影像類(lèi)型[22-24]，不易分類(lèi)型是指上葉空洞及結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張見(jiàn)于同一個(gè)患者，并且CT影像表現(xiàn)以肺實(shí)變?yōu)橹?，因此，有時(shí)很難根據(jù)以上兩種亞型的標(biāo)準(zhǔn)將患者分類(lèi)時(shí)引入的類(lèi)型[25]。纖維空洞型在不同的研究中所占比例略有不同[25-28]，或許和研究的樣本大小不同有關(guān)。膿腫分枝桿菌的CT表現(xiàn)以結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型最為多見(jiàn)，表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的小結(jié)節(jié)影和柱狀支氣管擴(kuò)張，肺內(nèi)結(jié)節(jié)以小葉中心性和<1 cm 的結(jié)節(jié)為主，可合并實(shí)變、肺體積縮小、胸膜增厚等[22-25]；結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型最常見(jiàn)的雙肺小結(jié)節(jié)、柱狀支氣管擴(kuò)張和小葉中心分支結(jié)節(jié)影對(duì)應(yīng)的組織病理學(xué)改變?yōu)榧?xì)支氣管擴(kuò)張和支氣管及其周?chē)装Y，伴或不伴有肉芽腫[27]。

Kwon等[25]對(duì)51例MAC和36例膿腫分枝桿菌肺病患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比研究，兩組CT征象有很大程度的重疊，如小結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、支氣管擴(kuò)張、實(shí)變空洞兩組差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是肺葉體積縮小、結(jié)節(jié)、肺實(shí)變和薄壁空洞在MAC感染比膿腫分枝桿菌感染更常見(jiàn)。Griffith等[20]的研究中將近15%的膿腫分枝桿菌患者痰培養(yǎng)中合并MAC，提示二者有一定相關(guān)性。盡管兩種NTM感染有很多相似之處，但結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型MAC感染有明顯右肺中葉和左舌段好發(fā)特點(diǎn)，即使病變進(jìn)展為雙肺廣泛分布時(shí)，中葉及舌段病變多較其他肺葉嚴(yán)重，這個(gè)特點(diǎn)在膿腫分枝桿菌報(bào)道中沒(méi)有見(jiàn)到，或許有助于二者鑒別，尚有待于進(jìn)一步觀察。孤立結(jié)節(jié)型的膿腫分枝桿菌肺感染偶有報(bào)道，2006年Kwon等[25]首次報(bào)告1例51歲女性非吸煙患者，CT表現(xiàn)為左上葉尖后段孤立軟組織結(jié)節(jié)灶，直徑約17 mm，抗酸桿菌陽(yáng)性，脫氧葡萄套（FDG）-PET呈高攝取，經(jīng)胸腔鏡活檢，病例顯示為肉芽腫性炎伴干酪壞死，后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為膿腫分枝桿菌感染。作者認(rèn)為肺孤立結(jié)節(jié)型NTM 感染多見(jiàn)于MAC感染，也可見(jiàn)于膿腫分枝桿菌感染和其他NTM感染。偶發(fā)分枝桿菌屬于常見(jiàn)RGM肺感染的菌種之一，但由于偶發(fā)分枝桿菌致病力低，呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性患者中大多數(shù)為呼吸道定植或一過(guò)性感染，很少引起進(jìn)展性肺部疾病[26]，因此相關(guān)影像研究很少。

三、與肺結(jié)核的CT對(duì)比研究

活動(dòng)性肺結(jié)核常見(jiàn)CT表現(xiàn)包括邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)及分支影（樹(shù)芽征）、邊緣模糊的腺泡結(jié)節(jié)、實(shí)變、厚壁空洞及支氣管壁增厚，而實(shí)變、結(jié)節(jié)、空洞和病變累及范圍與痰菌陽(yáng)性程度有很大相關(guān)性[27]。以上表現(xiàn)與筆者所述NTM的影像表現(xiàn)有很多類(lèi)似，但繼發(fā)性肺結(jié)核有著一定好發(fā)部位，Nakanishi等[28]的研究認(rèn)為，大結(jié)節(jié)（8～20 mm）、樹(shù)芽征、小葉實(shí)變和主要病變位于S1、S2和S6肺段是肺結(jié)核鑒別診斷的重要參考指標(biāo)。一些對(duì)照研究顯示[9-10]，NTM肺病感染較繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺分布更為廣泛、多累及中葉和舌段、支氣管擴(kuò)張和薄壁空洞更為多見(jiàn)，因研究中作者沒(méi)有對(duì)NTM感染進(jìn)行影像分類(lèi)，以上鑒別點(diǎn)主要是指結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型肺感染的特點(diǎn)?？斩葱停ɑ蛏先~空洞型）NTM肺感染因?yàn)榫哂猩先~好發(fā)的特點(diǎn)，應(yīng)作為重點(diǎn)與肺結(jié)核影像進(jìn)行對(duì)照研究，遺憾的是近些年進(jìn)行影像分型以后的對(duì)照研究非常少見(jiàn)。

NTM不僅影像表現(xiàn)、臨床癥狀和痰涂片檢查與肺結(jié)核類(lèi)似，多數(shù)NTM對(duì)一線抗結(jié)核藥物耐藥，因而常常誤診為耐藥肺結(jié)核，近期Kahkouee等[29]的研究對(duì)43例多耐藥肺結(jié)核（multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB）和23例NTM肺感染患者的CT及臨床資料進(jìn)行對(duì)照研究，認(rèn)為臨床上抗結(jié)核治療史、肺內(nèi)慢性感染病變（如鈣化、肺實(shí)質(zhì)纖維破壞、肺體積縮小和胸膜增厚）、實(shí)變伴厚壁空洞、淋巴結(jié)鈣化等提示MDR-TB診斷；而薄壁空洞伴同肺葉肺段衛(wèi)星病灶多提示NTM感染；兩組支氣管擴(kuò)張發(fā)生率相似，但MDR-TB組支氣管擴(kuò)張多見(jiàn)于肺上葉，NTM組多見(jiàn)于右肺中葉和左舌段。

綜上所述，常見(jiàn)呼吸道感染的菌種包括MAC和膿腫分枝桿菌，MAC影像表現(xiàn)分為4種類(lèi)型，包括上葉空洞型、結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型、“熱水浴肺”（過(guò)敏性肺炎型）、孤立結(jié)節(jié)型。上葉空洞型和結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型為常見(jiàn)影像表現(xiàn)，上葉空洞型與繼發(fā)性肺結(jié)核影像表現(xiàn)不易鑒別?！盁崴》巍焙凸铝⒔Y(jié)節(jié)型比較少見(jiàn)，前者影像上與過(guò)敏性肺炎不易區(qū)別，有長(zhǎng)期接觸熱水環(huán)境史有助于該病診斷，后者影像上與肺結(jié)核瘤不易區(qū)別。除“熱水浴型”僅見(jiàn)于MAC感染外，其他影像類(lèi)型在膿腫分枝桿菌肺部感染中均可見(jiàn)到，其影像表現(xiàn)以結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型為主。在結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型中，MAC肺部感染好發(fā)于右中葉和左舌段，對(duì)兩種菌種感染的鑒別有一定幫助，但不同菌種NTM感染需要依靠病原學(xué)檢查。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2014-04-02）

（本文編輯：張琳琳）