拇外翻，俗稱“大腳骨”，屬于足踝外科最常見的疾病，也是足踝外科極其具有挑戰(zhàn)性的疾病。臨床中，拇外翻手術(shù)方式有很多種，如何選擇適合個(gè)體患者的手術(shù)方法是足踝外科醫(yī)生需要掌握的基本功。今天早讀就為大家詳解拇外翻的治療策略，值得大家學(xué)習(xí)參考！

（一）基本概述

拇外翻在18-65歲成人中患病率為23%，超過65歲的老年人中患病率高達(dá)35.7%。女性發(fā)病多于男性，男女比例約1：9~1：15。是指拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)處向外偏斜超過正常生理范圍的一種前足畸形。但不是單一的疾病，而是一系列的綜合征。

1.遺傳

患者中60%-70%有家族史，18歲以前如果沒有拇外翻，一般認(rèn)為沒有家族史。遺傳特殊的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能。

2.其他

關(guān)節(jié)炎性（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、肌力失衡、神經(jīng)肌肉性、創(chuàng)傷性、韌帶松弛、穿鞋習(xí)慣、激素水平等。

3.直接變化

• 第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴(yán)重者跖骨頭上抬

• 第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅→局部形成滑囊→滑囊炎，此時(shí)稱為拇囊炎；

• 第一趾外展、外翻、外旋；

• 拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進(jìn)而使腓側(cè)有時(shí)伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位。

4.繼發(fā)變化

前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收）→前橫弓減弱或消失→第二跖骨頭負(fù)重加大→第二跖骨頭下胼胝→ 第二趾錘狀趾。

1.與拇外翻直接相關(guān)的結(jié)構(gòu)：四塊骨頭、六條肌腱、七條韌帶。

2.拇外翻直接相關(guān)骨骼

1）第一跖骨（三個(gè)平面）

• 水平面：內(nèi)收（翻）   形成內(nèi)側(cè)拇囊

• 失狀面：第一跖骨頭抬高     轉(zhuǎn)移性跖痛癥

• 冠狀面：第一跖骨的旋前

2）拇趾

外展、外翻、旋前

3）內(nèi)外側(cè)籽骨

第一跖骨內(nèi)收，內(nèi)外側(cè)籽骨相對(duì)向外側(cè)移位，造成籽骨脫位。

3.拇外翻直接相關(guān)肌腱：拇收肌、拇展肌、拇短屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌。

4.拇外翻直接相關(guān)韌帶：1條籽骨間韌帶、2條籽骨趾骨短韌帶、2條附屬韌帶、2條懸韌帶。

5.拇外翻相關(guān)生物力學(xué)

卷揚(yáng)機(jī)效應(yīng)：第一跖趾關(guān)節(jié)的任何紊亂都有可能破壞這一關(guān)鍵的力學(xué)功能。然后應(yīng)力轉(zhuǎn)移到前足跖骨，從而繼發(fā)前足的相應(yīng)病理變化。

6.拇外翻間接病理改變

跖籽關(guān)節(jié)不匹配，出現(xiàn)籽骨半脫位，引起跖籽關(guān)節(jié)炎；第一跖趾關(guān)節(jié)不匹配，引起跖趾關(guān)節(jié)炎。

拇外翻后第一跖骨相對(duì)長(zhǎng)度變短，或跖楔關(guān)節(jié)松弛造成第一跖骨頭抬高，都可以引起轉(zhuǎn)移性跖痛癥。

7.拇趾外翻：引起第二趾跖板損傷；跖趾關(guān)節(jié)脫位、第二趾過伸；引起爪形趾；拇趾進(jìn)一步外翻；引起騎跨趾畸形。

匹配關(guān)節(jié)

不匹配關(guān)節(jié)

1.拇外翻角（HVA）：第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角，正常 < 20°。

2.跖骨間角（ IMA）：第一、二跖骨縱軸延長(zhǎng)線之夾角，正常6°~12°。

3.趾骨間角（IPA）：第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨縱軸延長(zhǎng)線之夾角，正常11°~18°。

4.近側(cè)關(guān)節(jié)固定角（PASA）：第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角，正常3°~8°。

5.遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角（DASA）：第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角，正常1°~7°。

6.跖楔角（MCA）：第一跖骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角，正常6°~15°。

7.跖骨內(nèi)收角（MAA）：在跗骨內(nèi)外側(cè)緣的連線上各作中點(diǎn)；然后把兩點(diǎn)連成線，在此線上作垂線，垂線與第二跖骨縱軸延長(zhǎng)線之夾角，正常8°~12°。

8.第一、二跖骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度差：正常情況下第二跖骨稍長(zhǎng)于第一跖骨約2mm。

9.籽骨位置：可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2~7示向外移位的程度。

10.足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測(cè)量：除HVA外，負(fù)重位IMA等均大于非負(fù)重位。

按物理檢查分型：

1）I 度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓；

2）II  度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓；

3）III度：外翻的拇趾與第二趾相互重疊。

按X線片有關(guān)角度測(cè)量分型：

1）IMA角：

輕度：15°以下

中度：15°~20°

重度：20°以上

2）HVA角：

輕度：25°以下

中度：25°~30°

重度：35°以上

1.非手術(shù)治療

• 穿合適的鞋子（寬、松、平），減輕局部壓力；

• 貼墊療法：對(duì)于輕度畸形的患者，在拇趾遠(yuǎn)端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭，也可使用夜間矯正夾板，將踢趾固定于內(nèi)翻位；

• 消腫止痛：對(duì)于已形成拇囊炎的患者，可局部使用消炎止痛藥物；

• 功能鍛煉：比如用橡皮筋套住雙側(cè)趾向內(nèi)牽拉。

保守療法效果不佳?。?！

2.手術(shù)治療

手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，據(jù)稱有200種以上。手術(shù)方法如此之多，說明拇外翻的治療較復(fù)雜，影響療效的因素較多，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究，因人而異，方可取得較好的療效。

  軟組織手術(shù)  

學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù)，多與截骨術(shù)聯(lián)合使用。

1）Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年）：第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。

2）改良Silver手術(shù)（1928年）：切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊；切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱。

3）Mc Bride手術(shù)（1928年）：應(yīng)用廣泛。

4）Hiss手術(shù)（1931年）：切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊；把拇展肌腱止點(diǎn)從跖側(cè)抬高移至背外側(cè)；同時(shí)切斷拇內(nèi)收肌腱。

5）Dalton手術(shù)（1993年）：實(shí)際是改良McBride手術(shù)；拇內(nèi)收肌腱切斷；在跖骨頸處從背側(cè)關(guān)節(jié)囊下方穿過縫到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛側(cè)籽骨韌帶上。

  骨性手術(shù)  

指需要對(duì)跖骨或趾骨進(jìn)行截骨的手術(shù)。

1）第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）

適應(yīng)癥：

• 關(guān)節(jié)面匹配

• 矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角

• 矯正拇指外展

2）第一跖骨截骨

主要用于糾正IMA角過大      

• 遠(yuǎn)端截骨

• 近端截骨

• 跖骨干截骨

第一跖骨遠(yuǎn)端截骨

Reverdin(1881)手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于PASA增大者。

改良Reverdin手術(shù)：也叫Reverdin-Greed Laird手術(shù)。

Mitchell(1958)手術(shù)：從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)，同時(shí)保留頭端折塊的外側(cè)部分；用縫線固定。弊端：固定不牢靠，有短縮。

Wilson(1963)手術(shù)：跖骨頸斜形外移截骨。弊端：有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛；內(nèi)在穩(wěn)定性差，需內(nèi)固定。

Austin(1981)手術(shù)：在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨；同時(shí)糾正IMA及PASA角；短縮僅1mm，需內(nèi)固定。

Chevron截骨術(shù)：與Austin手術(shù)區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨；只改善ＩＭＡ角；目前應(yīng)用廣泛。

在切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅后，于第一跖骨頭內(nèi)側(cè)開口指向近端的「 V」形截骨，尖端距離關(guān)節(jié)面約 1cm，開口的角度為 60° 截骨后將遠(yuǎn)端向外側(cè)推移后用克氏針或螺釘固定截骨面，需要同時(shí)行軟組織重建手術(shù)。

Kramer截骨(1990)術(shù)式：

Hohmann截骨 (1951)術(shù)式：

Scarf截骨(1967)術(shù)式：

此術(shù)式在第一跖骨干內(nèi)側(cè)，從內(nèi)向外做一「Z」字形截骨，完全截?cái)嗪?，截骨遠(yuǎn)端骨塊向外側(cè)平移，以縮小 IMA，也可通過旋轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端矯正跖骨的旋轉(zhuǎn)畸形，兩枚螺釘固定截骨面，故穩(wěn)定性較高。

適用于 IMA＞15°的中、重度的畸形。scarf 截骨術(shù)常須結(jié)合軟組織的松解手術(shù)，達(dá)到比較好的臨床效果。對(duì)于骨質(zhì)疏松的中老年女性患者，尤其骨量較差患者，不宜使用。

對(duì)于畸形嚴(yán)重且伴有足趾旋前的畸形患者，AKIN 截骨術(shù)配合使用常會(huì)使手術(shù)效果和外形獲得更好的滿意度。

對(duì)于 DMAA 角度較大(大于 10 °)的患者，無論是長(zhǎng)還是短，常常不適宜采用。

第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥

• 第一跖骨短縮（平均2.6mm）

• 第一跖骨頭抬高，轉(zhuǎn)移性跖骨痛

• 截骨面不愈合及跖骨頭壞死

• 改善畸形效果有限，往外側(cè)推1mm，改善IMA角1o

• 一般只能推３-5mm，達(dá)到直徑的1/3-1/2

第一跖骨基底截骨：

• 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨術(shù)，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（翻）

• 此后基底截骨術(shù)雖有了一些改進(jìn)，但80年來幾乎沒有明顯變化。

跖骨基底閉合楔形截骨：

• 近端切骨面（實(shí)線）與第一跖骨長(zhǎng)軸成40°角

• 遠(yuǎn)端切骨面（虛線）是根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)得IMA角應(yīng)減少的值。

跖骨基底開放楔形截骨

• Smith(1983) 提出開放楔形截骨

• 采用滑動(dòng)加壓螺釘或鋼板固定

• 克服了此類截骨較難克服的術(shù)后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥

• 弊端：穩(wěn)定性差

跖骨基底弧形截骨

• 不減少第一跖骨長(zhǎng)度

• 穩(wěn)定性好

Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989）

第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥

• 主要是跖骨抬高，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負(fù)重力外移；

• Schuberth 隨訪基底截骨術(shù)150余例，發(fā)現(xiàn)93%術(shù)后有此并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠重視；

• 謹(jǐn)慎操作，堅(jiān)強(qiáng)固定，制動(dòng)足夠長(zhǎng)時(shí)間。

第一跖骨干截骨

• Ludloff與Wilson介紹過在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻，但骨愈合較基底和頭頸部慢。

• Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術(shù)。

3）小切口治療拇外翻（MIS）

• 70年代由美國(guó)Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后病人可早期活動(dòng)等特點(diǎn)。

• 國(guó)內(nèi)中國(guó)中醫(yī)研究院骨傷研究所應(yīng)用較多，有許多經(jīng)驗(yàn)。

4）關(guān)節(jié)成形術(shù)

Keller手術(shù)（1904）

• 主要適應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié)炎、拇僵直等患者；

• 切除近節(jié)趾骨基底1/3長(zhǎng)度；

• 常能解除疼痛與畸形，但術(shù)后拇趾連枷，有時(shí)推進(jìn)無力。

Swanson人工關(guān)節(jié)置換

5）關(guān)節(jié)融合術(shù)：對(duì)不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。

Joplin術(shù)式：

6）其它手術(shù)

Daniel手術(shù)（1980年）

決定因素：

• 患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？

• 各種X片測(cè)量結(jié)果

• 患者生活狀況和精神狀態(tài)

一般原則：

• 適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù)

• 不適合關(guān)節(jié)：加軟組織手術(shù)

• 關(guān)節(jié)炎

適合關(guān)節(jié)：

• 軟組織手術(shù)：IMA<12

• Chevron截骨：12 < IMA<15

• 跖骨干或遠(yuǎn)端截骨：15<IMA<20

• Lapidus：IMA>20

• Akin截骨：矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角

不適合關(guān)節(jié)：

• IMA<13，HAV<30：Chevron截骨+軟性手術(shù)

• IMA>13，HAV<40：跖骨干或遠(yuǎn)端截骨

• IMA>20，HAV>40：跖骨遠(yuǎn)端截骨或lapidus術(shù)

• 跖楔關(guān)節(jié)松弛：lapidus術(shù)

關(guān)節(jié)炎：

• 跖趾關(guān)節(jié)融合

• 人工關(guān)節(jié)

1.建議術(shù)前拍負(fù)重位X線片

研究發(fā)現(xiàn)負(fù)重位X線片除HVA 外， IMA等的度數(shù)均大于非負(fù)重位。

2.選擇合適的術(shù)式：術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線的測(cè)量選擇合適的術(shù)式

• IPA增大，其它角正常者，采用遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底或近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)；

• HVA增大，而其它角正?；蛏援惓Ｕ?，采用Akin術(shù)式加軟組織手術(shù)，如對(duì)年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術(shù)式。

• PASA增大，而其它正常，選用Reverdin手術(shù)

3.復(fù)合型可考慮如下幾種術(shù)式

• PASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin手術(shù)

• IMA與HVA同時(shí)增大者應(yīng)選用Mcbride加跖骨近或遠(yuǎn)端截骨術(shù)

• 對(duì)老年嚴(yán)重拇外翻者可采用Keller或swanson關(guān)節(jié)加基底截骨等術(shù)式。

復(fù)合手術(shù)舉例：基底截骨與其它手術(shù)復(fù)合

4.關(guān)于腓側(cè)籽骨的切除

據(jù)Haas測(cè)量脛側(cè)籽骨的位置若超過4時(shí)應(yīng)切腓側(cè)籽骨?，F(xiàn)在大部分人不建議切。

5.關(guān)于短跖骨的問題

正常情況下第一跖骨比第二跖骨短2mm，有報(bào)道若短4mm或更多，則出現(xiàn)第二跖骨痛，故術(shù)中截骨應(yīng)避免跖骨短縮，可在術(shù)中延長(zhǎng)跖骨。

6.特殊拇外翻的處理

• 有些拇外翻患者外觀畸形嚴(yán)重，但X線片IMA角正常，HVA可增大但不嚴(yán)重；

• 建議應(yīng)同時(shí)行1~4跖骨截骨術(shù)。此類病人跖骨內(nèi)收角增大，故有人稱為跖骨內(nèi)收足。

7.建議局麻

• 當(dāng)前，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院行此類手術(shù)時(shí)大都采用腰麻或硬膜外麻醉；

• 使用局麻或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉完全能夠滿足手術(shù)要求；

• 術(shù)后病人可早期活動(dòng)，減少了麻醉并發(fā)癥，對(duì)高齡患者增加了手術(shù)的安全性。

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