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數(shù)個(gè)月前，孫先生出現(xiàn)了無明顯誘因的消瘦、便不成型等問題，但他沒有當(dāng)回事。 兩個(gè)月后，經(jīng)過一系列檢查，孫先生的肺部檢出了少許磨玻璃結(jié)節(jié)，還存在腫瘤標(biāo)志物升高、直腸占位和結(jié)腸息肉、肝臟多發(fā)腫塊等多項(xiàng)問題。 經(jīng)過活檢，孫先生被確診為高位直腸癌，且存在腸病灶的淋巴轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移（多發(fā)），分期考慮為T3N2M1。（肺部結(jié)節(jié)暫時(shí)無法判定良惡性） 之后，孫先生便開始了FOLFOXIRI化療方案（1周期單純化療，后面治療聯(lián)合西妥昔單抗），截至術(shù)前，一共做滿了6個(gè)周期化療。 開始化療約2個(gè)月后，由于效果較好，孫先生接受了肝轉(zhuǎn)移部分切除+膽囊切除+術(shù)中射頻消融術(shù)（處理了28個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶）的治療，肝門淋巴結(jié)未切除。 孫先生術(shù)后一個(gè)月接受復(fù)查，肝臟基本沒有什么異常，腫瘤標(biāo)志物也都還不錯(cuò)。不過通過肝臟MR檢查，查出孫先生肝臟尚存在一處3cm左右的病變。另外他還出現(xiàn)了便血問題。 雖然目前肝臟情況相對(duì)穩(wěn)定，但對(duì)于孫先生來說，更重要的是，經(jīng)過肝轉(zhuǎn)移灶治療后，自己是否還有機(jī)會(huì)根治腸道腫瘤，爭(zhēng)取到治愈機(jī)會(huì)。此外，醫(yī)生建議他再接受6個(gè)療程的化療（方案同前）進(jìn)行鞏固，這也令他有些擔(dān)心。 因此，孫先生找到了盛諾一家，希望通過專家會(huì)診的形式，明確后面的治療方向，并且對(duì)復(fù)查中發(fā)現(xiàn)的肝臟病變和肺磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，看看該如何應(yīng)對(duì)。 專家會(huì)診給出的建議： Q1 關(guān)于肝臟轉(zhuǎn)移灶治療 孫先生的肝臟病灶切除基本干凈，雖然近期肝臟MR發(fā)現(xiàn)了3cm的一處病變，但結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的變化趨勢(shì)，可以認(rèn)為該病變屬于肉芽組織的概率較大，是肝轉(zhuǎn)移灶的概率較小，因此建議隨訪觀察。 另外，孫先生的肝臟病灶僅通過一次切除，很難完全切除干凈。切除后，會(huì)有較大概率出現(xiàn)新發(fā)病灶。因此他接下來可能還需要進(jìn)行1-2次的再切除手術(shù)。 關(guān)于治療方式的選擇，如果外科醫(yī)生在術(shù)前判斷，手術(shù)切除后的肝臟預(yù)期剩余百分比不足30%，則可以考慮選擇介入治療，如動(dòng)脈栓塞術(shù)或者射頻消融術(shù)；如果預(yù)期剩余肝臟大于40%，則考慮選擇外科手術(shù)切除。 Q2 關(guān)于腸道腫瘤的根治 從患者提供的影像檢查可以看出，腸道腫瘤已經(jīng)在化療后有明顯縮小，現(xiàn)在可以考慮選擇手術(shù)。 如果暫時(shí)不打算手術(shù)，也可以繼續(xù)化療縮小病灶。目前，國(guó)際主流方式是將化療安排在腸癌術(shù)前，因?yàn)樾g(shù)后化療對(duì)患者預(yù)后影響不大。 另外，患者化療方案中用到的西妥昔單抗在用藥后5周才能完全在體內(nèi)清除，因此在末次化療結(jié)束4-6周后就可以手術(shù)。不過術(shù)前需要再進(jìn)行評(píng)估，如果還有肝轉(zhuǎn)移灶，可以同時(shí)進(jìn)行肝臟+腸道的腫瘤切除術(shù)，術(shù)式可選擇腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)的難度并不高。 Q3 關(guān)于術(shù)后化療 孫先生在術(shù)前已經(jīng)做了6個(gè)周期充足的術(shù)前化療，術(shù)后鞏固化療帶給患者的收益會(huì)比較小。不僅如此，考慮到患者肝臟已經(jīng)因?yàn)槟[瘤和治療出現(xiàn)了一定的損傷，如果再做6個(gè)療程化療，很容易帶來更多的肝臟毒性，造成肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)上升。因此不建議術(shù)后鞏固化療。 Q4 關(guān)于是否有更好的化療方案 不必過于關(guān)注個(gè)別的研究結(jié)果，就迄今為止的化療而言，患者此前接受的Folfoxiri+西妥昔單抗組合是非常有效的，藥效相對(duì)其他方案來說更強(qiáng)。如果患者可耐受該方案且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，后面如果再需要化療時(shí)，還是可以繼續(xù)沿用該方案。 Q5 關(guān)于術(shù)中沒切除的肝門淋巴結(jié) 患者問及的肝門淋巴結(jié)，是一個(gè)非常重要的部位，因此手術(shù)時(shí)，醫(yī)生一定會(huì)對(duì)此處進(jìn)行探查和確認(rèn)。沒有切除的原因，大概率是因?yàn)樾g(shù)中醫(yī)生判定其為良性病變，因此不必過分擔(dān)心。 Q6 關(guān)于檢出的肺磨玻璃結(jié)節(jié) 此處結(jié)節(jié)可能是炎癥或者早期癌癥。雖然藥物治療期間復(fù)查稍有縮小，但仍很可能是生理性變化。不過無論是良性結(jié)節(jié)還是惡性，現(xiàn)階段都沒有治療的必要，繼續(xù)隨訪觀察即可。 Q7 關(guān)于便血問題 患者應(yīng)盡快接受腸鏡檢查，如果發(fā)現(xiàn)易出血病變，則應(yīng)盡快接受手術(shù)。 Q8 關(guān)于是否有根治可能 根據(jù)對(duì)孫先生當(dāng)前的各項(xiàng)檢查進(jìn)行分析，他的狀態(tài)屬于預(yù)想中特別好的情況，雖然未來的治療可能會(huì)很辛苦，但堅(jiān)持下去仍完全有根治的可能。 案例分析： 在本案例中，孫先生確診時(shí)已經(jīng)是腸癌晚期，且肝臟存在大量轉(zhuǎn)移。在常人看來，孫先生的狀況不大可能治愈了。但經(jīng)過專家會(huì)診，孫先生明確了自己還有根治的可能。 這就是專家會(huì)診的意義所在，尤其是多學(xué)科會(huì)診。 另外，不少人認(rèn)為，術(shù)后化療可以降低清除掉患者體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)中殘存的癌細(xì)胞，因此一定要做，而且做得多收益更高。但實(shí)際上，在很多時(shí)候，術(shù)后化療對(duì)某些患者的收益微乎其微。疾病治療應(yīng)當(dāng)遵循的，不是千篇一律的思維模式，而是因人而異、因病而異的個(gè)性化診療理念，以可靠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)為支撐，為患者提供更好的方案。 為什么要多學(xué)科會(huì)診？ 早在上世紀(jì)60年代，多學(xué)科診療模式（MDT）這個(gè)概念便已被提出。在MDT模式下，醫(yī)院的科室間隔被打破，由患者疾病相關(guān)科室的專家來共同為患者分析病情、探討更優(yōu)治療方案。 目前，歐美醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家的權(quán)威醫(yī)院已經(jīng)廣泛普及多學(xué)科診療。國(guó)內(nèi)由于患者基數(shù)大、且集中到三甲醫(yī)院尋求治療，很難把多個(gè)學(xué)科的專家集中起來，專注于單個(gè)患者案例。 但是，遠(yuǎn)程會(huì)診的服務(wù)形式，為患者在國(guó)內(nèi)享受多學(xué)科診療提供了可能。 尤其是對(duì)于病情復(fù)雜的癌癥患者，往往需要從手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等多種治療方向里選擇“更優(yōu)解”。而內(nèi)科醫(yī)生往往只擅長(zhǎng)藥物治療，外科醫(yī)生只擅長(zhǎng)手術(shù)治療，放療醫(yī)生又只擅長(zhǎng)放射治療；如果依賴單一科室專家制定方案，難免會(huì)有局限性。 多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診如何實(shí)施？ 其實(shí)很簡(jiǎn)單，患者只需要提供自己的病歷資料，由盛諾一家專業(yè)醫(yī)學(xué)顧問和患者或熟悉患者病情的家屬做前期溝通，根據(jù)患者病情匹配需要參與多學(xué)科會(huì)診的科室醫(yī)生。 以結(jié)直腸癌為例，目前，盛諾一家已經(jīng)對(duì)接好包括國(guó)內(nèi)知名三甲醫(yī)院專家、美國(guó)哈佛附屬醫(yī)院專家、英國(guó)皇家醫(yī)院專家等在內(nèi)的國(guó)際權(quán)威醫(yī)生資源，既有腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，也有胃腸外科醫(yī)生，還有放射科醫(yī)生。 患者可以根據(jù)病情需要，選擇不同的專家組合，來為自己提供多學(xué)科會(huì)診服務(wù)。而國(guó)內(nèi)專家+國(guó)外專家的組合，既可以保障治療方案的制定具有國(guó)際視野，不錯(cuò)漏全球范圍內(nèi)更好的治療選擇，又能充分考慮方案在國(guó)內(nèi)落地實(shí)施的情況。 那么，結(jié)直腸癌“多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診”具體有哪些醫(yī)生可以選擇呢？ 一、可選內(nèi)科醫(yī)生： 【中】楊林 博士
【美】Jeffrey A. Meyerhardt 教授
【英】David Cunningham 教授
二、可選外科醫(yī)生： 【中】周海濤 教授
【中】顧晉 教授
【美】Stanley W. Ashley 教授
三、可選放療醫(yī)生： 【中】房輝 博士
【美】Harvey J. Mamon 教授
【英】Diana Tait 博士
多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診操作流程
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