張某，男，42歲，干部。2007年9月23日初診。

從大的方面看，治療疾病有兩條途徑，一是治病，二是治人。治病多以祛邪為主要治療手段，治人多以扶正為主要治療手段。祛邪見效多速，扶正取效多緩。只是臨證時，經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)生定力不足，見病治病，以圖速效。

主訴低熱2月余，咳嗽、關節(jié)痛1月余?；颊咚伢w健壯，嗜食肥膩。發(fā)病前有惡寒、高熱病史，之后低熱纏綿，每日午后（14時以后）體溫升高，波動于37.2℃～38.2℃之間，入睡后體溫漸降。無明顯出汗。近1個月來咳嗽頻繁，多發(fā)于白天，咳時胸憋胸悶。全身多處關節(jié)不舒，以雙膝關節(jié)疼痛為主。自發(fā)病以來體重下降10余公斤，精神欠佳，動則氣短，上樓梯需要歇息，不能勝任辦公室工作，食欲幾無，食量銳減，食后胃脘不舒，全身畏寒，夜尿頻多，每2小時1次。既往體健。

發(fā)病后，就診于多家醫(yī)院，行多個系統(tǒng)檢查，很少有陽性結果，始終不能得出明確診斷。轉診于中醫(yī)，也以治療無效建議繼續(xù)找西醫(yī)診治。患者經(jīng)他人介紹來診時已做好去北京就醫(yī)的準備。診見舌質(zhì)淡暗襯紫，舌苔薄白，脈大軟不藏。首以柴胡桂枝湯方加減調(diào)和太陽、少陽試進。處方：柴胡9g，桂枝9g，生白芍12g，黃芩12g，姜半夏9g，黨參6g，僵蠶12g，蟬衣9g，炒谷、麥芽各12g，炙甘草3g。3劑水煎服。

2007年9月26日二診：藥后低熱減退（不超過37℃），咳嗽減輕，進食時有汗出（病后很少出汗），關節(jié)疼痛減輕。上方黨參改人參，炙甘草改為6g，加炒杏仁12g，接服4劑。

2007年9月30日三診：病情平穩(wěn)，夜尿有所減少。轉方小柴胡湯合麻黃附子細辛湯加減，治涉少陰，由陽經(jīng)漸轉陰經(jīng)。處方：柴胡9g，黃芩12g，人參6g，生麻黃3g，細辛3g，制附子（先煎）12g，干姜6g，五味子9g，炙甘草9g。4劑水煎服。

2007年10月4日四診：藥后咳嗽明顯減輕，精神好轉，但體溫又有波動，可達37.2℃，大便干結。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈大。少陰之邪有轉歸陽明趨向？如有，促使其轉歸，且稍利陽明。上方制附子、干姜各加3g，加酒大黃（后下）6g。5劑水煎服。

                                                                柴胡

2007年10月9日五診：體溫又趨正常，伴隨精神的好轉，他癥繼續(xù)減輕，大便每日1次。上方稍作調(diào)整，少陰之邪尚需借少陽樞轉。處方：柴胡12g，黃芩12g，人參9g，生麻黃3g，細辛3g，制附子（先煎）15g，干姜12g，五味子6g，茯苓15g，炙甘草9g。6劑水煎服。

2007年10月17日六診：病情進一步好轉，體溫完全正常，關節(jié)疼痛已無，可勝任正常工作。偶有咳嗽，有時手顫。舌脈同前。陽經(jīng)殘邪已盡，治從少陰，與真武湯加人參。處方：茯苓15g，生白芍15g，炒白術12g，制附子（先煎）15g，人參9g，生姜5片。5劑水煎服。

2007年10月22日七診：手顫已無，食量大增，近幾日常覺饑餓。治從少陰，謹防陽明有熱。四逆加人參湯加茯苓、知母。處方：制附子（先煎）15g，干姜12g，人參12g，炙甘草12g，茯苓15g，知母12g。7劑水煎服。

后以四逆加人參湯方隨證加減，連續(xù)調(diào)治，諸癥漸失，體重漸長，至11月21日最后一診，身體完全康復。當建議其停藥時，很不情愿，希望每日1劑繼續(xù)服用。

按：本案西醫(yī)無法查出疾病，但從中醫(yī)角度來認識，當屬“傷寒”，且病情很重。病本在少陰，在“下虛”，元陽、元氣大損，與生活不善攝養(yǎng)有關，不排除房勞過損。標在寒邪所傷。

醫(yī)生只能治其病，不能救其命。本病證涉陰陽，治需抽絲剝繭，先后井然。貫穿治療始終的指導原則是寒邪當祛，下虛當補。始終注意給邪以出路，適時、及時使用人參、附子當為本病治療的關鍵。這類病變臨證并不少見，只是輕重程度不一。治療似乎只能用六經(jīng)辨證指導，其他辨證方法效果欠佳。這類病變只能及時、正確使用中藥治療，如果繼續(xù)檢查，繼續(xù)失治及誤治，可致病情不復，甚至有性命之憂。古人說：“傷寒偏死下虛人”，確為臨床之言。病愈后自身攝養(yǎng)至為重要。如果患者不能從這次病變中吸取教訓，生活復舊，只能咎由自取。醫(yī)生只能治其病，不能救其命。

作者：高建忠

編輯：釋慧祥