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摸象之一目了然的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)

 忘仔忘仔 2021-01-26

李雪瑩  孫傳恕

01

縱隔淋巴結(jié)及分區(qū)(組)來(lái)源

縱隔是指兩側(cè)肺之間、胸骨后方、脊柱前方、胸廓入口下方及膈肌上方之間的解剖區(qū)域。縱隔內(nèi)主要的組織器官包括心臟、大血管、氣管支氣管以及食管等,這些組織器官的間隙內(nèi)存在很多淋巴結(jié),主要將肺內(nèi)的淋巴液引流至胸導(dǎo)管。通過(guò)將縱隔淋巴結(jié)分區(qū)(組)可以準(zhǔn)確地描述淋巴結(jié)的位置,且可以表明其引流關(guān)系。

縱隔淋巴結(jié)分區(qū)圖譜首先由日本醫(yī)生Naruke于1967年制訂,稱之為Naruke Map。隨后,美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)對(duì)其進(jìn)行了修改并對(duì)淋巴結(jié)的解剖部位做了更精確的描述,被稱為ATS Map。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)將Naruke map和ATS map進(jìn)行了整合,并為每一組淋巴結(jié)規(guī)定了精確的解剖學(xué)定義。本文從實(shí)際應(yīng)用著手,將縱隔淋巴結(jié)在橫斷位上的解剖位置一一標(biāo)識(shí),以利于快速識(shí)別縱隔淋巴結(jié)的位置。

縱隔淋巴結(jié)分區(qū)解剖示意圖(本圖片及下文中彩圖均采至網(wǎng)絡(luò))

02

縱隔淋巴結(jié)的橫斷位正常影像解剖

1、第1組淋巴結(jié):即鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。位于環(huán)狀軟骨下緣的尾側(cè),頸靜脈胸骨切跡及雙側(cè)鎖骨的頭側(cè);包括下頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)。上界:環(huán)狀軟骨下緣;下界:鎖骨和胸骨柄的上緣,氣管中線作為1R和1L的邊界。橫斷位CT顯示淋巴結(jié)位于鎖骨的內(nèi)側(cè)。高位層面平環(huán)狀軟骨(漏斗狀的甲狀軟骨的下緣),低位層面位于胸骨柄上緣。在實(shí)際工作中,可能由于胸椎曲度的影響,導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)和胸骨柄的位置出現(xiàn)差異??梢赃x用另外一個(gè)辨識(shí)點(diǎn)即頭臂干末端。頭臂干末端以上為1組淋巴結(jié),末端以下為2組淋巴結(jié)。

2、第2組淋巴結(jié),又稱上氣管旁淋巴結(jié)。分為右上氣管旁淋巴結(jié)(2R)和左上氣管旁淋巴結(jié)(2L)。第2組淋巴結(jié)的上界為胸骨柄上緣,2L淋巴結(jié)的下緣界限位于主動(dòng)脈弓上緣。2R淋巴結(jié)下緣界限位于左右頭臂靜脈交匯之處。第2組淋巴結(jié)左右組的分界為氣管左測(cè)緣的矢狀平面。同樣,可以將頭臂干末端作為第二組淋巴結(jié)的高位層面。第2組淋巴結(jié)右組主要位于頭臂干周?chē)?,故又稱頭臂干(無(wú)名動(dòng)脈)旁淋巴結(jié)。胸骨柄上緣與主動(dòng)脈弓上緣之間的淋巴結(jié)并非都是第2組淋巴結(jié)。其中縱隔血管前與胸骨后區(qū)域的淋巴結(jié)為3a組淋巴結(jié);氣管后緣與胸椎前緣之間內(nèi)淋巴結(jié)為3p組淋巴結(jié)。


3、第3組淋巴結(jié):分為前部的血管前淋巴結(jié)(3a,prevascular)和后部的氣管后淋巴結(jié)(3p pretrotracheal)。其范圍從頭側(cè)的胸骨切跡水平至尾側(cè)的氣管隆突水平。胸骨切跡為第2組淋巴結(jié)的上緣,氣管隆突為第4組淋巴結(jié)的下緣。也就是說(shuō),第3組淋巴結(jié)涵蓋了第2組和第4組淋巴結(jié)的范圍,3a組位于胸骨后及縱隔血管之間;3p組淋巴結(jié)位于氣管后及胸椎之間。

4、第4組淋巴結(jié):又稱下氣管旁淋巴結(jié)。和第2組淋巴結(jié)相似,同樣位于氣管周?chē)?。在主?dòng)脈弓平面的尾側(cè),分為右下氣管旁淋巴結(jié)(4R)和左下氣管旁淋巴結(jié)(4L)。同樣,第4組淋巴結(jié)左右組的分界也是氣管左側(cè)緣的矢狀平面。4R組辨識(shí)較易,位于氣管前與上腔靜脈之間,故又稱“腔靜脈旁淋巴結(jié)”。4L組淋巴結(jié)位于氣管左側(cè)緣與肺動(dòng)脈弓內(nèi)側(cè)之間,需要與第5組淋巴結(jié)鑒別。在第4組淋巴結(jié)的區(qū)域內(nèi),除了第3組淋巴結(jié),還有第5組及第6組淋巴結(jié)。其辨識(shí)點(diǎn)為肺動(dòng)脈弓,肺動(dòng)脈弓的內(nèi)側(cè)緣為4L組淋巴結(jié),肺動(dòng)脈弓上緣及外緣之間的淋巴結(jié)為第5組淋巴結(jié)。第6組淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓的側(cè)前方,與第4組淋巴結(jié)鑒別不難。

5、第5組淋巴結(jié):又稱主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié),上緣于主動(dòng)脈弓下,肺動(dòng)脈韌帶外側(cè)或主動(dòng)脈外側(cè)或左肺動(dòng)脈外側(cè),下緣位于左肺動(dòng)脈第一分支的近端。左肺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)為4R組淋巴結(jié)。


6、第6組淋巴結(jié):又稱主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié),淋巴結(jié)位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的側(cè)前方,上下緣的范圍位于主動(dòng)脈弓上下緣之間。


7、第7組淋巴結(jié):又稱隆突下淋巴結(jié),隆突下區(qū)呈三角形,尖為隆突,下界的左側(cè)為左下葉支氣管的上緣;下界的右側(cè)為右中間段支氣管的下緣。底邊為左心房上緣。

8、第8組淋巴結(jié):又稱食管旁淋巴結(jié)。以氣管分叉的隆突為界,其上部食管周?chē)牧馨徒Y(jié)類(lèi)屬與3p區(qū)淋巴結(jié),向上直至胸骨切跡水平,再其上部的食管旁淋巴結(jié)類(lèi)屬于第1組淋巴結(jié)。隆突水平向下直至膈肌,這個(gè)范圍內(nèi)的食管周?chē)馨徒Y(jié)為第8組淋巴結(jié)。第8組淋巴結(jié)在上部與第7組淋巴結(jié)的范圍有部分重疊,二者有時(shí)鑒別困難,通常情況下,食管前緣以前區(qū)域的淋巴結(jié)考慮為第7組淋巴結(jié),平食管及后方區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)為第8組淋巴結(jié)。第7組淋巴結(jié)下緣的食管緊貼左心房,食管旁淋巴結(jié)較易辨認(rèn)。

9、第9組淋巴結(jié):又稱為肺韌帶淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于肺韌帶周?chē)?。肺韌帶是包繞肺門(mén)的縱隔胸膜反折后向下的延伸。上界為下肺靜脈下段,下界為肺韌帶。


10、第10組肺門(mén)淋巴結(jié):緊鄰左右支氣管主干,在右側(cè)其位于奇靜脈下緣的尾側(cè),在左側(cè)其位于肺動(dòng)靜脈的上緣。包括所有主支氣管及肺門(mén)血管旁的淋巴結(jié)。第10組淋巴結(jié)是CT顯示較難的一組,位于支氣管上緣和前緣與4組淋巴結(jié)易混淆,位于支氣管下緣淋巴結(jié)易與隆突下淋巴結(jié)混淆;位于支氣管后緣需與第8組淋巴結(jié)鑒別。通常情況下,肺門(mén)淋巴結(jié)緊貼支氣管,淋巴結(jié)與支氣管的間距可作為鑒別點(diǎn)。


11、第11組淋巴結(jié)(葉支氣管間淋巴結(jié))、第12組淋巴結(jié)(葉支氣管周?chē)馨徒Y(jié))。第13組淋巴結(jié)(段支氣管周?chē)馨徒Y(jié))以及第14組淋巴結(jié)(亞段支氣管周?chē)馨徒Y(jié))位于縱隔胸膜以外,將在肺門(mén)一節(jié)講述。 

03

縱隔淋巴結(jié)主要引流規(guī)律

04

影像觀察重點(diǎn)

1、縱隔淋巴結(jié)腫大;

2、縱隔淋巴結(jié)鈣化;

3、縱隔淋巴結(jié)融合。

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