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神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng) 3DSlicer社區(qū) 作者：束旭俊 僅供學(xué)習(xí)交流！
精美內(nèi)容，相信你會有收獲，滿滿干貨，坐在小板凳上，一起學(xué)習(xí)吧... 本次靜脈解剖會結(jié)合書本理論知識，在展示方式上會更多使用動態(tài)影像，同時(shí)補(bǔ)充手繪圖譜和解剖照片作為對比，這樣可能有助于立體化解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)建。大腦靜脈系統(tǒng)分為淺表引流和深部引流兩個(gè)部分。淺表引流系統(tǒng)主要由矢狀竇和兩側(cè)大腦半球表面的皮層引流靜脈組成，負(fù)責(zé)雙側(cè)大腦半球淺表區(qū)域的靜脈回流；深部引流系統(tǒng)主要有直竇、乙狀竇和深部引流靜脈組成，負(fù)責(zé)大腦深部區(qū)域的靜脈引流。淺表和深部系統(tǒng)最后共同匯入頸靜脈。而深部引流和淺表引流系統(tǒng)通過吻合靜脈（Trolard和Labbe）溝通。額部引流靜脈較細(xì)，頂部有2-3支較粗大的靜脈，枕部引流靜脈中等前額部的引流靜脈匯入矢狀竇的角度存在相向性，額葉后部、頂枕葉皮層不存在此類情況。頂、枕部皮層引流靜脈匯入矢狀竇的角度為逆血流方向。額部后方和頂部的皮層靜脈直接匯入矢狀竇，入口可以位于側(cè)角（紅）、側(cè)面（黃）和底角（藍(lán)）處，一般來說，前額部靜脈入口多在側(cè)角，而后額部和頂部靜脈都在矢狀竇側(cè)壁和底角。靜脈間隙/靜脈湖（veinous lacunae）來自硬腦膜的引流靜脈在上矢狀竇附近擴(kuò)大形成靜脈間隙，它位于兩層硬腦膜之間，較大的間隙常見于額葉后和頂葉，內(nèi)壁有蛛網(wǎng)膜顆粒（arachnoid granulation），隨著年齡增大，靜脈間隙和蛛網(wǎng)膜顆粒的體積也會增加。皮層靜脈往往在靜脈間隙下方走行，直接匯入矢狀竇。也有橋靜脈先在竇旁潛行進(jìn)入硬膜再匯入竇，硬膜內(nèi)潛行使空腔擴(kuò)大形成硬膜竇。靜脈間隙和硬膜竇都與矢狀竇相通。二、上矢狀竇（Superior sagittal sinus）上矢狀竇的截面呈一個(gè)倒三角形，底邊的兩個(gè)角分別與腦表面的硬膜相連，頂角朝下，與大腦鐮相連。上矢狀竇起自額竇后方，在雙側(cè)大腦半球之間向后走行，沿途隨著引流靜脈匯入增加逐漸變粗，最后匯入橫竇，在竇匯上方矢狀竇寬約1cm。矢狀竇內(nèi)血流分別分流到左右橫竇，通常（3/4）右側(cè)橫竇為優(yōu)勢側(cè)1、上矢狀竇完全不發(fā)育：這種情況十分罕見，文獻(xiàn)報(bào)道過一例矢狀竇缺失，主要小腦幕的靜脈竇和粗大的皮層靜脈代償引流。
2、并行雙矢狀竇：主要發(fā)生在枕部矢狀竇匯入橫竇之前的一段，該情況也十分少見，往往與矢竇發(fā)育不好或腦膜膨出相關(guān)。
3、額部矢狀竇缺失：該類較常見，冠狀縫前的矢狀竇缺失，雙側(cè)額部有粗大的引流靜脈代償，并在冠狀縫處匯聚成矢狀竇的起始
三、下矢狀竇（Inferior sagittal sinus）
下矢狀竇（Inferior Sagittal Sinus, ISS) 位于縱裂，屬于大腦半球內(nèi)側(cè)面的引流靜脈竇，引流額部內(nèi)側(cè)面、胼胝體、扣帶回的靜脈回流。ISS仍屬于大腦淺表引流靜脈系統(tǒng)。
ISS起自胼胝體前部，沿大腦鐮下緣后走行，和大腦大靜脈（Galen）一起匯入直竇。 ISS的走行并不固定，但與大腦鐮的下緣一致。 所以從CTA/CTV、MRA/MRV或增強(qiáng)T1上，通過下矢狀竇可以判斷大腦鐮下緣位置，這是一個(gè)解剖標(biāo)志。 下矢狀竇（Inferior Sagittal Sinus, ISS)與上矢狀竇（Superior Sagittal Sinus, SSS)的形態(tài)不一樣，SSS的截面呈“倒三角”形，ISS越往后走越粗大，截面形態(tài)也變得越扁平。SSS與ISS之間通過大腦鐮上的靜脈叢溝通。靜脈叢靜脈可分為三類：第一類，沒有直接溝通ISS和SSS；第二類，間接溝通ISS與SSS；第三類，直接鏈接ISS和SSS。第三類主要出現(xiàn)在大腦鐮后1/3處，尤其是上矢狀竇發(fā)育不良時(shí)，大腦鐮溝通靜脈叢會變得發(fā)達(dá)，通過ISS來代償SSS的引流不足。
下圖CTV可見上矢狀竇額部發(fā)育不全，額葉的靜脈回流主要流向下矢狀竇，導(dǎo)致下矢狀竇變得粗大。
在嬰幼兒和青年身上，下矢狀竇要比中老年人發(fā)達(dá)。約1%下矢狀竇存在缺失變異，十分罕見。
最后再介紹一下大腦鐮竇（Falcine Sinus），大腦鐮竇直接溝通SSS、ISS和直竇，胚胎時(shí)期存在，隨著生長發(fā)育逐漸退化。下圖左（1a）示意大腦鐮竇存在，右側(cè)（1b）意識大腦鐮竇退化。第一例
橫竇起自于竇匯，在小腦幕邊緣向兩側(cè)走行，最終在巖骨后緣進(jìn)入乙狀竇。橫竇接受來自巖上竇、枕葉橋靜脈和小腦的靜脈引流，有時(shí)板障靜脈和迷路靜脈也會匯入橫竇。受幕上、幕下及小腦幕牽拉，橫竇截面也呈三角形。一般情況下，上矢狀竇的血液流向右側(cè)橫竇，而直竇的血液流向左側(cè)橫竇，所以，右側(cè)橫竇主要引流大腦淺表的靜脈血，左側(cè)橫竇引流大腦深部的靜脈血。
因?yàn)樽笥覚M竇引流不同部位靜脈血，所以約1/3的人左右橫竇不對稱。而左右橫竇對稱反而是成了一種變異。右側(cè)橫竇為優(yōu)勢側(cè)是左側(cè)優(yōu)勢側(cè)的4倍。 左側(cè)橫竇發(fā)育不良較右側(cè)常見。雖橫竇右側(cè)優(yōu)勢較常見，但也有約8%的人左側(cè)橫竇優(yōu)勢。
一側(cè)橫竇完全缺失。
單側(cè)頸靜脈壓迫實(shí)驗(yàn)（Tobey-Ayer試驗(yàn)）：壓迫一側(cè)靜脈引起腦脊液壓力升高，但壓迫另一側(cè)頸靜脈時(shí)壓力無變化，稱Tobey-Ayer試驗(yàn)陽性，提示有橫竇靜脈血栓的可能。但需要排除一側(cè)橫竇缺失的變異。手術(shù)中如何定位橫竇位置？ 枕骨粗?。╥nion）和上項(xiàng)線（superior nuchal line）都不是定位橫竇的可靠解剖標(biāo)志。
相比上述結(jié)構(gòu)，在術(shù)中，頭半棘肌定位內(nèi)側(cè)橫竇下邊界更可靠。橫竇靠近中線部分的寬度大約為6mm，所以第一個(gè)骨孔打在枕骨粗隆下方1cm處比較安全。
對于一些侵犯橫竇的腦膜瘤，術(shù)中是否能犧牲橫竇需要仔細(xì)評估。當(dāng)一側(cè)橫竇被腫瘤壓迫或幾乎閉塞時(shí)，同側(cè)Labbe靜脈有時(shí)會代償性變粗大引流顳葉的回流。該情況也在一側(cè)橫竇發(fā)育不全時(shí)也常見。乙狀竇是橫竇向側(cè)方的延續(xù)，它從出小腦幕開始，止于頸靜脈球。沿途有來自腦干和延髓的不固定靜脈匯入乙狀竇。 男性與女性相比，乙狀竇更突向后外側(cè)，這可能與男女顱底結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。與左側(cè)乙狀竇相比，右側(cè)乙狀竇更加粗大，對枕骨的壓跡也越深，這與右側(cè)優(yōu)勢靜脈回流相關(guān)。 乙狀竇也存在變異，比如發(fā)育不良或缺失，這種情況往往出現(xiàn)在左側(cè)，與上一期橫竇一致。這時(shí)會通過巖上竇、Labbe靜脈代償引流。
Trautmann三角（Trautmann’s triangle）
Trautmann三角的后緣為乙狀竇的前緣，前緣是后半規(guī)管，上緣為巖上竇。這個(gè)三角常在“巖前入路”被提到，但它也可作為乙狀竇位置分布的分類參考。
I 型 — 乙狀竇后移，導(dǎo)致Trautmann三角擴(kuò)大，該類約占人群的22.3% II 型 — 乙狀竇前移，導(dǎo)致Trautmann三角縮小，該類約占人群的57.5% III 型 — 乙狀竇內(nèi)側(cè)移位，導(dǎo)致Trautmann三角縮小，該類約占人群的20.2% 如果說翼點(diǎn)入路是前顱窩病變手術(shù)是最耐用的入路（workhorse approach），那么乙狀竇后入路就是后顱窩病變手術(shù)的workhorse approach。由于乙狀竇個(gè)體化差異的存在，開顱時(shí)第一個(gè)骨孔打的位置至關(guān)重要，最佳位置要打在橫竇乙狀竇交界處下緣，這樣就能最大限度將硬膜向前上反折，擴(kuò)大術(shù)野，減少對小腦半球的牽拉。 “星點(diǎn)”常被用來定位橫竇-乙狀竇交界，作為重要解剖標(biāo)志。但并不是100%準(zhǔn)確。 有學(xué)者報(bào)道【1】，術(shù)中根據(jù)“星點(diǎn)”（asterion）和“二腹肌點(diǎn)”（digastric point）兩點(diǎn)連線作為X軸，通過“星點(diǎn)”作垂直線為Y軸，利用坐標(biāo)體系來描述橫竇-乙狀竇交界的位置。 也有學(xué)者【2】提出兩圓相交法定位：A點(diǎn)為星點(diǎn)，C點(diǎn)為二腹肌點(diǎn)，以A為圓心作2CM直徑的圓，以C為圓心作直徑1.5cm的圓，兩圓相交的外側(cè)點(diǎn)位置就是橫竇-乙狀竇內(nèi)側(cè)交角，紫色部分為開骨孔最佳位置。
最可靠的方法 一直以來，大部分研究都在尋找一個(gè)比較可靠的解剖標(biāo)志或方法，來幫組術(shù)中識別橫竇-乙狀竇交界的位置，使得骨窗開得安全和有效。雖然可以做到大部分準(zhǔn)確，但難免碰到個(gè)體差異較大的情況，所謂“常在河邊走，哪有不濕鞋， 要想不濕鞋，得靠影像學(xué)”。看完，如有收獲，右下角點(diǎn)個(gè)“在看”吧，謝謝
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