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咳喘的辨證論治 咳嗽和哮喘都是呼吸系統(tǒng)的疾病，首先重視表里辨證。 概要 如有表證則需解表，根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱的辨證結(jié)果，施以辛溫和辛涼發(fā)散的藥物。 咳嗽多以聲音辨證，咳聲清高病多在肺，咳聲重濁病多在脾。 哮喘多以氣息辨證，根據(jù)呼出心與肺，吸入腎與肝的理論，呼出困難多從上焦心肺治療，吸入困難多從下焦肝腎調(diào)理。 咳嗽 表證咳嗽，風(fēng)寒束肺用三拗湯；風(fēng)熱襲肺用桑菊飲；風(fēng)燥傷肺用桑杏湯。 里證咳嗽，脾肺氣虛用六君子湯；肝火犯肺用黛蛤散；肺寒用苓甘五味姜辛湯；腎水侮肺用附子理中湯。 哮喘 表證哮喘，首分寒熱。 寒哮用射干麻黃湯；熱哮用定喘湯。 里證哮喘，肺腎兩虛用金水六君煎；腎不納氣用都?xì)馔?、金匱腎氣丸、金鎖固精丸；腎水泛濫用五苓散。 黃衍強(qiáng) 2021.1.17日 心得體會(huì) 咳喘兩個(gè)字概括度很高，包括咳嗽和哮喘， 咳嗽和哮喘都是呼吸系統(tǒng)疾病，病位在肺，這兩種疾病治療起來(lái)都不是非常容易， 記的我在童年的時(shí)候，春天放風(fēng)箏，跑來(lái)跑去，之后就開(kāi)始咳嗽，咳嗽的還比較嚴(yán)重，遷延日久都不愈， 哮喘就更加棘手了，外不治癬，內(nèi)不治喘，可見(jiàn)其病機(jī)是錯(cuò)綜復(fù)雜的， 今天看了老師寫(xiě)《咳喘的辨證論治》這篇文章，簡(jiǎn)明扼要， 我們?cè)賮?lái)稍微發(fā)揮一下， 因?yàn)榭人院拖己軓?fù)雜，可能文章會(huì)有些長(zhǎng)， 咳嗽概說(shuō) 我們先來(lái)看咳嗽， 引起咳嗽的原因有很多， 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·咳論》里面就記載有肺咳、肝咳、心咳、脾咳、腎咳等 《諸病源候論·咳嗽論》里面記載的，除了五臟咳之外，還有風(fēng)咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等， 直到明代，醫(yī)學(xué)家張景岳把咳嗽歸納為外感和內(nèi)傷，這就很實(shí)用， 他在《景岳全書(shū)》中是這樣說(shuō)的：“咳嗽之要，止惟二正，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”， 現(xiàn)在我們?cè)趯?duì)咳嗽進(jìn)行辨證論治的時(shí)候，最先辨別的就是外感和內(nèi)傷， 外感和內(nèi)傷都是波及于肺，而引起的咳嗽，所以咳嗽的基本病機(jī)就是邪犯于肺，肺氣上逆，與肝、脾關(guān)系密切，時(shí)間久了，會(huì)累及到腎， 外感一般是六淫侵襲，內(nèi)傷一般是痰、火引起，總之無(wú)論是外感和內(nèi)傷，都是影響到了肺，而引起的咳嗽， 清代程仲齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中對(duì)咳嗽有一段很形象的描述，他說(shuō)：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒署濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志飲食炙爆之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”， 意思就是說(shuō)肺在五行中屬金，就像一口銅鐘，無(wú)論是外面的邪氣入侵，還是體內(nèi)病理物質(zhì)影響到肺，那么肺都會(huì)像銅鐘一樣，受到撞擊而產(chǎn)生鳴響，也就是咳嗽， 再多說(shuō)幾句，挺重要的，上面說(shuō)咳嗽分為外感與內(nèi)傷， 治療外感咳嗽的時(shí)候忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥物，因?yàn)橥飧袨橥饷娴男皻馊肭?，需要宣發(fā)出去，如果所以用收斂的藥物，反而把邪氣閉到體內(nèi)， 那么內(nèi)傷咳嗽忌用宣肺散邪，就是解表的，宣散的方法，解表宣散的藥物容易損耗人體的正氣，這時(shí)候如果用這些藥，反而不會(huì)解除病證，當(dāng)辨別清楚，到底是為什么咳嗽，然后把致病因素解決，咳嗽就會(huì)自然痊愈， 我們?cè)賮?lái)看看咳嗽具體的辯證論治， 外感咳嗽 首先來(lái)看外感咳嗽， 外感咳嗽分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥， 風(fēng)燥又分為涼燥和溫燥， 風(fēng)寒襲肺證 第一個(gè)就是風(fēng)寒襲肺，咳嗽的聲音比較重，咽癢，咳的痰顏色為白色，質(zhì)地稀薄，可能伴有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞，流清鼻涕等表證，也就是感冒癥狀，舌苔薄白，脈一般是浮緊的， 因?yàn)槭秋L(fēng)寒襲肺引起的咳嗽，所以治療的時(shí)候要疏散風(fēng)寒，配合宣肺止咳，可用《三拗湯》合《止嗽散》加減， 用藥如麻黃、杏仁、甘草、百部、白前、荊芥、桔梗、陳皮、紫菀等， 風(fēng)熱犯肺證 第二個(gè)是風(fēng)熱犯肺，咳嗽的比較厲害，咽痛，痰比較粘稠，顏色或?yàn)辄S痰，咳嗽的時(shí)候會(huì)出汗，伴有風(fēng)熱感冒的癥狀，比如身熱，惡風(fēng)，口渴，頭痛，流黃鼻涕，舌苔薄黃，脈浮數(shù)， 風(fēng)熱引起的咳嗽，治療的時(shí)候就要疏風(fēng)清熱，風(fēng)寒的時(shí)候要散風(fēng)寒，風(fēng)熱的時(shí)候就要散風(fēng)熱，因?yàn)槭强人?，所以也要宣肺止咳，可?span>《桑菊飲》加減， 用藥如桑葉、菊花、桔梗、甘草、杏仁、蘆根、薄荷等， 風(fēng)燥傷肺證 第三個(gè)是風(fēng)燥傷肺，咳嗽一般是干咳，咽干，口干，就是一派缺乏水液滋潤(rùn)的表現(xiàn)，沒(méi)有痰，或痰很少，而且還不容易咳出來(lái)，甚至燥熱灼傷了肺絡(luò)，這時(shí)候的痰就會(huì)帶有血絲，這時(shí)候可能也會(huì)伴有一些表證，但是惡寒不會(huì)那么嚴(yán)重，只是微惡風(fēng)寒而已，還有鼻塞，頭痛，身熱等癥狀，舌苔薄，舌質(zhì)紅，因?yàn)橛性餆?，所以是紅色的，因?yàn)樵镄皞?，所以舌頭上面也是干干的，脈浮數(shù)， 治療就要疏風(fēng)清肺，一定要潤(rùn)燥，然后止咳，可以用《桑杏湯》加減， 用藥如桑葉、杏仁、沙參、麥冬、梔子、川貝、淡豆豉等， 這是溫燥， 還有一種風(fēng)燥是涼燥，就是燥證與風(fēng)寒合在一起，也是干咳少痰，或者沒(méi)有痰，因?yàn)樵镎撸蛔?，所以痰液也就少了，也?huì)咽干、鼻干，這是干燥，再伴有風(fēng)寒表證，惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗，舌苔薄白，舌上面也是沒(méi)有水分，所以也會(huì)舌干， 這時(shí)候有風(fēng)寒表證，辛溫解表就會(huì)傷及人體的陰液，本來(lái)就燥，所以用藥需要兩頭兼顧，應(yīng)該溫而不燥，潤(rùn)而不涼，可用《杏蘇散》加減， 用藥如杏仁、蘇葉、桔梗、枳殼、前胡、甘草、紫菀、款冬花、百部等， 內(nèi)傷咳嗽 再來(lái)看內(nèi)傷咳嗽， 內(nèi)傷分為痰濕、痰熱、肝火、肺陰虛， 痰濕蘊(yùn)肺證 第一個(gè)是痰濕蘊(yùn)肺，咳嗽的聲音比較重濁，痰多，質(zhì)地粘稠，早上或者吃東西以后就會(huì)咳嗽、咳痰，吃了甜食油膩的食物會(huì)加重，因?yàn)樘刀人?，把痰咳出?lái)，咳嗽就會(huì)減輕，還比較容易咳出來(lái)，可能伴有胸悶、痞滿，體倦沉重、大便溏，這都是濕氣重的表現(xiàn)，就是痰濁、濕濁充斥，阻礙氣機(jī)，舌苔白膩，脈象濡滑， 因?yàn)樘禎穸鸬目人裕跃鸵餄窕?，然后配合理氣止咳，可以?span>《二陳平胃散》合《三子養(yǎng)親湯》加減， 藥物如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、半夏、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子等， 痰熱郁肺證 第二個(gè)是痰熱郁肺，咳嗽氣息會(huì)比較粗促，就是有熱，需要加大呼吸量，往出散熱，所以會(huì)氣息粗促，痰的質(zhì)地粘稠，黃痰，可能咳痰不是那么爽快，伴有一些熱證，比如口干，想喝水，面色紅，如果熱比較嚴(yán)重，灼傷肺絡(luò)，也會(huì)有痰中帶血的癥狀，胸肋脹滿，而且咳嗽的時(shí)候可能會(huì)有引痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，其實(shí)就是濕熱， 痰、濕、水、飲這些都是濕，都是水液代謝障礙的產(chǎn)物， 既然痰熱在肺里，就要清熱肅肺，同時(shí)豁痰止咳，大家注意，這里用的是“豁痰”這個(gè)詞，有種滑利頓去的感覺(jué)，可以用《清金化痰湯》加減， 肺屬金，所以清金就是清肺，用到“清”字，一般就是指的有熱，就是針對(duì)熱這個(gè)病機(jī)，才會(huì)用“清”字，所以就是清肺熱，然后化痰， 藥物如黃芩、梔子、桑白皮、麥冬、川貝、知母、瓜蔞、桔梗、茯苓、甘草等， 肝火犯肺證 第三個(gè)是肝火犯肺，咳嗽陣作，胸脅脹痛，咳嗽的時(shí)候引痛，感覺(jué)痰在咽喉處，有滯礙難咳出的感覺(jué)，伴有有火的癥狀，面色紅，口干口苦，因?yàn)楦沃髑橹?，所以還有一個(gè)很重要的癥狀就是咳嗽會(huì)隨著情緒波動(dòng)增減，這是定位在肝很重要的一條癥狀，舌苔薄黃少津，就是火把水給蒸發(fā)干了，所以少津，脈弦數(shù)， 肝脈為弦，數(shù)為熱，故為肝火， 既然是肝火犯肺，那就清肺瀉肝，順氣降火，可以用《黃芩瀉白散》合《黛蛤散》加減， 藥物如桑白皮、地骨皮、黃芩、青皮、甘草、青黛、海蛤殼等， 肺陰虧耗證 第四個(gè)是肺陰虧耗，既然是陰虛，那就是水液不足，就會(huì)有干的表現(xiàn)，所以也是干咳，痰少而粘，或者痰中帶血，這也是虛火灼傷肺絡(luò)的原因， 咳嗽的聲音比較短促，伴有口干咽燥，或者午后低熱，手足心熱，盜汗、舌紅少苔脈細(xì)數(shù)等陰虛的證候， 既然是肺陰虛，那就滋陰潤(rùn)燥，化痰止咳，可以用《沙參麥冬湯》加減， 藥物如沙參、麥冬、桑葉、玉竹、天花粉、甘草等， 哮喘 我們?cè)賮?lái)看哮喘， 哮喘概說(shuō) 哮喘的病機(jī)專主于痰， 哮喘發(fā)作的時(shí)候，是因?yàn)橥饷娴男皻?，引?dòng)了體內(nèi)的“伏痰”，潛伏在體內(nèi)的痰濕，痰隨著氣往上走，但是這個(gè)痰又堵塞了氣道，就這樣誰(shuí)也不讓著誰(shuí)，流通不利，所以就會(huì)有痰鳴聲以及氣息喘促， 那么哮喘的主要病理因素就是痰，主要病位就在肺，關(guān)系到脾、腎、肝、心， 哮喘分為發(fā)作期與緩解期， 屬于邪實(shí)正虛，發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主， 發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本，所以發(fā)作期要祛除邪氣，祛痰利氣，緩解期要扶正治本， 發(fā)作期 我們先來(lái)看發(fā)作期， 發(fā)作期分為冷哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮、虛哮， 冷哮 第一個(gè)就是冷哮，喉中有痰鳴聲，也叫作水雞聲，呼吸喘促，哮以聲音言，就是痰鳴聲，喘以氣息言，就是呼吸喘促，所以哮喘一般都是共同存在的，這種冷哮，就是由寒而引發(fā)的哮喘，除了痰鳴聲和呼吸急促之外，還伴有胸悶，因?yàn)槭芎穑?span>外寒特別容易引動(dòng)內(nèi)飲，所以天冷受寒容易發(fā)作，喜歡喝熱水，面色發(fā)青，這都是寒邪引起，舌苔白滑，脈浮緊或弦緊， 弦脈亦主水飲，緊脈主寒，故為寒痰也， 既然有寒氣，那就要散寒，有痰就要化痰，所以治法就是宣肺散寒，化痰平喘，可以用《射干麻黃湯》或《小青龍湯》加減， 藥物如射干、麻黃、干姜、細(xì)辛、半夏、甘草等， 熱哮 第二個(gè)是熱哮，喉中痰鳴如吼，氣息比較粗，因?yàn)橛袩?，人體自動(dòng)調(diào)節(jié)，需要加大呼吸，把熱宣散出去，咳嗽可能會(huì)嚴(yán)重一些，痰質(zhì)粘稠，一般有熱的話，痰的質(zhì)地都是粘稠的，伴有口苦，口渴，這時(shí)候喜歡喝涼水，汗出，面色紅，這都是有內(nèi)熱之癥狀，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，黃膩一般提示有濕熱，痰熱和濕熱都是一種病理產(chǎn)物，脈象滑數(shù)或弦滑， 滑脈亦主痰飲，數(shù)脈主熱，故為痰熱， 因?yàn)榘l(fā)作期為實(shí)，以痰為主，病位在肺，所以治療就要清熱宣肺，化痰定喘，可以用《定喘湯》加減， 藥物如麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、蘇子、半夏、白果、甘草等， 寒包熱哮 第三個(gè)就是寒包熱哮，就是外面有寒，而里面有熱，也是喉中有哮鳴音，胸悶，咳喘，呼吸急促這都是哮喘一般共有的癥狀，就不贅述了，有黃粘痰，或者黃白相間，黃為熱，白為寒，從痰看，亦是寒包熱，伴有熱證，比如煩躁、口干、大便干，這是熱，那么還有寒，這個(gè)寒怎么提現(xiàn)，就是同時(shí)伴有表證，就是風(fēng)寒感冒的癥狀，比如惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，身痛等，舌苔白膩，舌邊尖紅，脈弦緊， 本來(lái)就有痰熱充斥，然后又感了風(fēng)寒，所以就造成了寒包火的格局，所以引發(fā)了哮喘，就是哮鳴音和喘息并見(jiàn)， 既然有熱那就清熱，有寒那就散寒，同時(shí)用，所以治療方法就是解表散寒，清化痰熱， 解表散寒針對(duì)的是寒，清化痰熱針對(duì)的是熱，可以用《小青龍加石膏湯》或《厚樸麻黃湯》加減， 《小青龍湯》是治療外寒里飲的經(jīng)典方劑，在這里針對(duì)的是那層寒，加石膏是針對(duì)熱，石膏是肺胃熱盛之良藥， 藥物如麻黃、桂枝、細(xì)辛、生石膏、杏仁、半夏、甘草、大棗等， 風(fēng)痰哮 第四個(gè)是風(fēng)痰哮，喉中痰液很多，哮鳴音就像拽鋸聲一樣，或者像吹哨笛聲，咳痰粘膩，或者是白色泡沫痰，沒(méi)有明顯的寒熱征象，起病急，忽然就來(lái)，就像風(fēng)一樣，忽來(lái)忽往，發(fā)作前感覺(jué)眼睛、鼻子、咽喉、耳朵發(fā)癢，這也是風(fēng)邪引起，所謂“風(fēng)盛則癢”，然后噴嚏、鼻塞、流涕、胸部憋塞就會(huì)發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)， 所謂風(fēng)痰，就是有痰濕，有風(fēng)邪， 哮鳴音，痰多，舌苔厚濁，脈滑這都是痰濕之象， 忽來(lái)忽起，發(fā)作迅速，泡沫痰，眼睛、鼻子、咽喉、耳朵癢，這都是風(fēng)邪之象，所以稱之為風(fēng)痰哮， 這種類型的的病機(jī)就是肺中有痰濁，然后又有風(fēng)邪引觸，造成了肺氣的升降失司， 既然有風(fēng)有痰，那就祛風(fēng)滌痰，同時(shí)降氣平喘，可以用《三子養(yǎng)親湯》加味， 藥物如麻黃、杏仁、白芥子、蘇子、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、厚樸等， 虛哮 第五個(gè)是虛哮，虛哮就是哮喘伴有虛弱之證，首先就是哮鳴音，虛哮的哮鳴音就像鼾聲一樣，因?yàn)橛刑摰囊蛩兀月曇舻?，氣息短，只要一活?dòng)，喘就會(huì)加重，這種一活動(dòng)就加重也是虛弱之證的典型表現(xiàn)，另外，只要是發(fā)作期的，哮鳴音都很明顯，緩解期的哮鳴音都不是很明顯，或者有輕度的聲音， 虛哮因?yàn)槭翘撊?，所以咳痰無(wú)力，痰可能是清稀的，也可能是比較粘，可能是偏陰虛，也可能是偏陽(yáng)虛，還會(huì)伴有瘀血的證候，比如口唇，爪甲青紫，舌質(zhì)紫暗， 偏陽(yáng)虛的面色蒼白，口不渴，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)， 偏陰虛的顴紅，咽干口渴，煩熱，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)， 這種虛哮，疾病時(shí)間久了，痰氣瘀阻，同時(shí)肺腎兩虛，導(dǎo)致攝納失常， 所以治療就要補(bǔ)肺納腎，降氣化痰，可以用《平喘固本湯》加減， 藥物如黨參、黃芪、沉香、胡桃肉、蟲(chóng)草、五味子、蘇子、半夏、款冬花、陳皮等， 前面說(shuō)哮喘的核心病機(jī)就是痰，所以發(fā)作期的證型里面都用化痰的方法， 還有一點(diǎn)就是根據(jù)哮鳴音判斷，有的類型的哮鳴音是不一樣的，比如冷哮是喉中有水雞聲，熱哮是喉中痰鳴如吼，風(fēng)痰哮是聲如拽鋸，或聲如哨笛聲，虛哮是聲音如鼾，可以根據(jù)不用同的哮鳴音也可以幫助判斷哮喘的性質(zhì)， 緩解期 然后我們?cè)賮?lái)看緩解期， 肺脾氣虛證 第一個(gè)是肺脾氣虛，緩解期一般沒(méi)有發(fā)作期那么急，也沒(méi)有很重的哮鳴音，都是患病時(shí)間長(zhǎng)了，臟腑功能失調(diào)，主要是肺脾腎三臟的虛弱， 所以緩解期，就以治療這些臟腑的虛弱為主，調(diào)理身體，使身體平和，疾病自然就會(huì)得到很好的控制，甚至治愈， 肺脾氣虛的表現(xiàn)，首先肯定有反復(fù)的哮喘發(fā)作史，再有一些肺脾氣虛的癥狀，比如氣短乏力、自汗、怕風(fēng)，易感冒，這是肺氣虛，還有飲食不佳、大便溏稀，這是脾虛的癥候，而且脾于肺是相生關(guān)系，脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，有“培土生金”法，就是通過(guò)健脾而增強(qiáng)肺氣， 那么治療的方法就是健脾益氣，補(bǔ)土生金，可以用《六君子湯》加減， 藥物如黨參、炒白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、黃芪、防風(fēng)、五味子、甘草等， 肺腎兩虛證 第二個(gè)是肺腎兩虛，這也是有哮喘的發(fā)作史，會(huì)有肺氣虛，腎氣虛的表現(xiàn)， 肺氣虛比如有氣短，活動(dòng)加重，心慌，不耐勞累，腎虛可能是腎陽(yáng)虛，也可能是腎陰虛， 腎陰虛的五心煩熱、顴紅、口干，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)， 腎陽(yáng)虛的畏寒肢冷，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)， 還有一個(gè)很重要的癥狀就是納氣不深，感覺(jué)氣沉不下去，這叫腎不納氣，也是腎氣不足的一個(gè)表現(xiàn)， 治療就以補(bǔ)肺益腎為主，可以用《生脈地黃湯》合《金水六君煎》加減， 藥物如熟地、山萸肉、人參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、胡桃肉、陳皮、半夏、茯苓、甘草等， 治療哮喘所有的方劑里面，幾乎都有陳皮、半夏、茯苓、甘草，這是古方《二陳湯》的組成，是治療痰濕的基礎(chǔ)方劑，這也側(cè)面印證了哮喘最關(guān)鍵的病機(jī)，或者病理因素就是痰， 再概括一下 咳嗽 外感咳嗽： 風(fēng)寒襲肺：《三拗湯》合《止嗽散》 風(fēng)熱犯肺：《桑菊飲》 風(fēng)燥傷肺：《桑杏湯》 涼燥：《杏蘇散》 內(nèi)傷咳嗽： 痰濕蘊(yùn)肺：《二陳平胃散》合《三子養(yǎng)親湯》 痰熱郁肺：《清金化痰湯》 肝火犯肺：《黃芩瀉白散》合《黛蛤散》 肺陰虧耗：《沙參麥冬湯》 哮喘 發(fā)作期： 冷哮：《射干麻黃湯》或《小青龍湯》 熱哮：《定喘湯》 寒包熱哮：《小青龍加石膏湯》或《厚樸麻黃湯》 風(fēng)痰哮：《三子養(yǎng)親湯》 虛哮：《平喘固本湯》 緩解期： 肺脾氣虛：《六君子湯》 肺腎兩虛：《生脈地黃湯》合《金水六君煎》 現(xiàn)在是冬季，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作率會(huì)比較高，大家做好防寒保暖工作，平時(shí)注意飲食，不要傷了脾胃，因?yàn)槠⑽缸?，抵抗力就?qiáng)，情緒也要保持平和，情緒不良的人，那么他的消化系統(tǒng)，也就是脾胃往往也不會(huì)好，脾胃不好，那么肺氣就不足，抗病能力就下降，然后呢，盡量不要熬夜，熬夜對(duì)身體消耗太大，總之飲食規(guī)律，心態(tài)平和，睡眠充足，再加上適當(dāng)鍛煉，那么大家就會(huì)身心健康， 祝大家元?dú)鉂M滿，身心俱佳…… 2021.1.18 寫(xiě)于北京
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