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我們的努力你能看見! 貴州的李某，于一個多月前經(jīng)同事介紹來找我，說胸悶不適，在杭州某大醫(yī)院做過胸部CT的，叫我看一下。我先拿過他的報告單，如下所示： 看報告，發(fā)現(xiàn)沒有什么特別，再看看片子，也沒見明顯的炎癥、肺不張、積液、支氣管擴張等情況，問了他癥狀，說主要是胸骨后沉悶感，巴掌大的一塊地方，壓著不舒服。我一聽，這不是典型的心絞痛表現(xiàn)嗎？趕緊把李某帶到心內(nèi)科同事那里，告訴他我懷疑是冠心病，交給他好好檢查治療。結(jié)果還真查出了心臟方面的問題： 果然是存在左前降支中重度狹窄，達50-75%。 心內(nèi)科予以進一步查了冠脈造影，結(jié)果如下： 可見是前降支中段60%狹窄，那么還不至于需要支架植入或搭橋的程度，予以口服相關(guān)藥物后就出院了。 到了本月初，呼吸內(nèi)科同事叫我去會診，說有個病人痰中帶血入院，查氣管鏡發(fā)現(xiàn)右中間支氣管占位，讓我看看能不能手術(shù)。我到了那里一看，怎么這名字有點熟呀？后來才知道原來個把月前找我看過的。居然當(dāng)時看過片子，沒發(fā)現(xiàn)異常(后來想關(guān)鍵是省級醫(yī)院沒看出來，所以在先看杭州報告后再看片就疏漏掉了)，現(xiàn)在說是肺癌!!下面是其氣管鏡情況： 可見右中間支氣管開口處新生物，堵塞管腔，明顯是腫瘤，但因當(dāng)時服用波立維與阿斯匹林雙抗治療，停的時間還不夠，所以沒有活檢，而刷檢沒找到癌細(xì)胞。請我會診時，我看了李某的胸部CT增強： 上圖示上葉支氣管通暢 上圖示中間支氣管起始處似乎還算正常 上圖示中間支氣管起始處以下3毫米處已經(jīng)管壁增厚異常
上圖示腫瘤堵塞管腔
上面各圖示腫瘤位于肺門部，堵塞下葉及中間支氣管 我們仔細(xì)看了增強CT，縱隔未見確切疑似轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)，這樣的情況下，是不是再次氣管鏡活檢，還是直接可以手術(shù)？當(dāng)然從原則上來講，應(yīng)該再重新纖支鏡檢查，再活檢以取得病理確診后，再行手術(shù)。但個人以為，從影像及氣管鏡所見來講，臨床診斷已經(jīng)可以確定為肺癌，而且中央型的以鱗癌為多見，當(dāng)然也有的會是小細(xì)胞癌，不過小細(xì)胞癌一般很早就會有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果患者及家屬理解，我認(rèn)為從減少痛苦、節(jié)約經(jīng)費、節(jié)省時間等方面考慮，直接手術(shù)也基本不會錯的 手術(shù)怎么做？中下葉切除肯定不行，腫瘤距中間支氣管開口才3毫米，切緣一定會陽性的。那么是不是要全肺切除呢？雖然李某才56歲，右全肺可能也吃的消，但合并存在冠心病，又是右全肺不是左全肺切除，況且右上葉開口沒有累及，顯然直接切除右全肺是不妥的，也是可惜的。那么最適合的就是行“右肺中下葉袖式切除術(shù)”!也就是說把右中下葉的共干(中間支氣管)連同其開口于右主支氣管處都切除，同時也就切斷了右上葉開口處，然后將右上葉支氣管與右主支氣管吻合起來。袖式肺葉切除在肺切除術(shù)中算是難度與風(fēng)險都大的手術(shù)，當(dāng)然如果肺動脈也要袖切，即所謂的雙袖切則更是高難度手術(shù)。但在基層醫(yī)院來講，單支氣管袖式肺葉切除也不是常見的手術(shù)，而是已經(jīng)可以算高難度術(shù)式了。在袖式肺葉切除中，因為解剖關(guān)系與角度、支氣管口徑匹配等原因，右上葉袖式切除相對容易一點，也最為常見(點擊鏈接：1小時40分鐘：胸腔鏡輔助下右肺上葉袖形切除)。我們診療組也有不少相關(guān)經(jīng)驗，但對于中下葉的袖式肺葉切除則更少見些，我們還是第一次，而且上葉支氣管的口徑與右主支氣管相差較大，吻合時如何匹配需要術(shù)者更高的技術(shù)水平與縫合功底。 手術(shù)組經(jīng)過討論，決定采用胸腔鏡輔助下的右肺中下葉袖式切除術(shù)，因為全胸腔鏡下的操作，雖然解剖游離是可行的，但吻合來講，純鏡下縫合與胸腔鏡輔助下有胸部切口的與直視下相結(jié)合的縫合相比，還是后者容易與可靠一些，而對于我們基層醫(yī)院來說，安全永遠(yuǎn)是第一位的，其實是不是延長切口在術(shù)后4-6個月恢復(fù)好了以后并沒有太大的差別，但若吻合不牢靠，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄，則既對患者非常不利，也對院方及醫(yī)生帶來許多麻煩。當(dāng)然我們也與李某充分溝通，告訴他這樣的袖式肺葉切除手術(shù)在省級醫(yī)院還是可以全腔鏡下實施的，如果他想到上級醫(yī)院去，我們會幫忙聯(lián)系教授及安排；如果仍選擇在本院手術(shù)，我們將在胸腔鏡輔助下進行以提高手術(shù)的安全性。最后李某選擇仍留在本院，由我主刀，由譚海棟副主任醫(yī)師為第一助手，由李思晨醫(yī)生為第二助手進行手術(shù)。 手術(shù)安排在2019.9.9進行，游離下肺韌帶、清掃縱隔淋巴結(jié)、離斷奇靜脈、解剖肺靜脈、下葉肺動脈與中葉肺動脈、適當(dāng)游離上葉支氣管，各項看操作有條不紊，最后于上葉支氣管開口處切斷，右主支氣管處切斷，移去標(biāo)本，再用3-0無損傷線進行右上葉支氣管與右主支氣管的吻合，手術(shù)非常順利，下面是相應(yīng)的解剖關(guān)系：
下面為大體標(biāo)本：
術(shù)中快速切片示病理為鱗癌，切緣陰性。術(shù)后膨肺時吻合上去的右上葉輕松可膨脹開，說明無狹窄情況；注生理鹽水入胸腔并膨肺發(fā)現(xiàn)吻合口沒有任何哪怕一點點漏氣，說明吻合滿意牢靠。下面是手術(shù)次日的胸片：
可見右上葉膨脹非常好! 今天已經(jīng)是術(shù)后第8天，李某胸管昨天已拔除，復(fù)查胸部CT如下，見上葉復(fù)張良好，支氣管吻合口通暢，恢復(fù)非常好，下午予以出院休養(yǎng)了，與平時胸腔鏡下肺葉切除的時間相當(dāng)。術(shù)后石蠟病理支氣管旁淋巴結(jié)有1枚轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)均陰性。我也在想如果當(dāng)時勉強鏡下吻合，會不會這么順利呢？不管如何，病人安全，吻合滿意，恢復(fù)順利，這是最重要的!
藍色區(qū)域為右主支氣管與右上葉支氣管吻合處
紅色箭頭所示較小的右上支氣管與較粗的右主支氣管，似乎有點套入的感覺
紅色箭頭所示吻合口，非常通暢，右上葉膨脹非常好 這是本院第一例胸腔鏡輔助下的右肺中下葉袖式切除術(shù)(傳統(tǒng)開胸也沒有做過)，回顧該例的診治過程，有一些感觸：
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