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鄉(xiāng)村醫(yī)生田振有 脅痛是指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證； 脅痛是臨床的常見病證，可見于西醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如急慢性肝炎、膽囊炎、急性胰腺炎、膽系結(jié)石、膽道蛔蟲、肋間神經(jīng)痛，肝硬化，肝腫瘤等，凡上述疾病中以脅痛為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證論治。 病因：情志不遂，跌仆損傷，飲食所傷，外感濕熱，勞欲久?。?nbsp; 分證論治：病因，病證，治則： 情志不遂一肝郁氣滯一疏肝理氣一柴胡疏肝散加減， 跌仆損傷一瘀血停留一祛瘀通絡(luò)一血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯， 飲食所傷一積濕生熱一清熱利濕一龍膽瀉肝湯加減， 外感濕熱﹣邪郁少陽一和解攻里小柴胡湯或大柴胡湯加減治療， 勞欲久病一陰血不足一養(yǎng)陰柔肝一一貫煎加減治療， 病機(jī)：肝絡(luò)失和；基本病機(jī)為氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，肝絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。； 病位：肝膽。且與脾、胃、腎相關(guān)。 疼痛性質(zhì)：可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。 [鑒別診斷] 1．胸痛：胸痛與脅痛均可表現(xiàn)為胸部的疼痛，故二者需鑒別。不過脅痛部位在脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查多可查見肝膽疾??；而胸痛部位則在整個(gè)胸部，常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候，心電圖、胸部X線透視等檢查，多可查見心肺疾病的證據(jù)。 2．胃痛：肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時(shí)發(fā)生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時(shí)也易混淆，應(yīng)予鑒別。但胃痛部位在上腹中部胃脘處，兼有惡心噯氣，吞酸，嘈雜等胃失和降的癥狀，如有胃痛連脅也是以胃痛為主，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實(shí)驗(yàn)室檢查多可查見肝，膽疾病。 3．懸飲 懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽咳痰，呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩診呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。 [辨證論治]： 辨外感、辨內(nèi)傷，辨氣血，辨虛實(shí)； 辨證要點(diǎn) 1．辨外感、內(nèi)傷： 外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失于疏泄條達(dá)而致，伴有寒，熱表證，且起病急驟，同時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐，目睛發(fā)黃，苔黃膩等肝膽濕熱癥狀，龍膽瀉肝湯清熱利濕；邪郁少陽：半表半里證，虛證用小柴胡湯和解，實(shí)證用大柴胡湯加減治療。 內(nèi)傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒、發(fā)熱等表證，且起病緩慢，病程較長(zhǎng)。 2．辨在氣在血：一般說來，氣滯以賬痛為主，且游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀的輕重每與情緒變化有關(guān)；血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚，或脅下有積塊。 3．辨虛實(shí)：實(shí)證由肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛劇烈而拒按，脈實(shí)有力；虛證由肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)所引起，常因勞累而誘發(fā)，起病緩，病程長(zhǎng)，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無力。 治療原則： 臨床根據(jù)“痛則不通”，“通則不痛”的理論分證論治。 以及肝膽疏泄不利的基本??；機(jī)，在各證中適當(dāng)配伍疏肝理氣，利膽通絡(luò)之品。 臨床分為 1、肝郁氣滯證，2、肝膽濕熱證， 3、瘀血阻絡(luò)證，4、肝絡(luò)失養(yǎng)證； 分證論治方歌 1、肝郁氣滯證，疏肝理氣； 柴胡疏肝散方歌： 柴胡疏肝芍川芎，枳殼陳皮草香附， 疏肝行氣兼活血，脅肋疼痛立能消。 君臣佐使：方劑中柴胡疏肝解郁為君藥。 香附理氣疏肝止痛，助柴胡解肝經(jīng)氣郁；川芎活血行氣止痛，與香附同為臣藥， 助柴胡解肝經(jīng)郁滯，并增強(qiáng)行氣活血止痛的功效。 陳皮醋炒后可理氣和胃，枳殼能行氣止痛，白芍養(yǎng)血柔肝為佐藥。 甘草能調(diào)和諸藥，與白芍配伍，可以酸甘化陰以緩急止痛，為方中佐使藥。 方中諸藥相配伍，共同達(dá)到疏肝解郁，行氣止痛的功效。 2、肝膽濕熱：清熱利濕： 龍膽瀉肝湯方歌： 龍膽瀉肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕， 木通甘草當(dāng)歸合，肝經(jīng)濕熱力可排。 君臣佐使 (1）君藥：龍膽草。瀉火除濕，上瀉肝膽之火，下清下焦?jié)駸帷＃ǚ较颍簽a、降） (2）臣藥：黃芩，梔子。瀉火解毒，清熱燥濕。（方向：瀉、降） (3）佐藥：①澤瀉、木通、車前子：清熱利濕，導(dǎo)熱下行。（方向：瀉、降） ②生地、當(dāng)歸：滋陰養(yǎng)血以顧肝氣，祛邪不傷正。（作用：補(bǔ)） (4）佐使藥：①柴胡：舒暢氣機(jī)以顧肝用，兼引諸藥歸于肝經(jīng)。（方向：升）。 ②甘草：調(diào)和諸藥，并防苦寒?dāng)∥浮＃ㄗ饔茫赫{(diào)和） 總評(píng)：苦寒輕利，瀉中寓補(bǔ)，降中寓升，以適肝性。 3、瘀血阻絡(luò)：祛瘀通絡(luò)： 血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯， 血府當(dāng)歸生地桃，紅花甘草殼赤芍； 柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作癆。 君臣佐使：全方以桃仁、紅花為君藥，主要發(fā)揮破血行滯、活血祛瘀、潤(rùn)燥止痛的作用；赤芍、川芎、牛膝為臣藥，主要發(fā)揮活血祛瘀、通經(jīng)止痛的作用；生地、當(dāng)歸、桔梗、枳殼、柴胡為佐藥，主要起到養(yǎng)血活血、寬胸行氣、疏肝解郁的作用；甘草為使藥，主要起到調(diào)和諸藥的作用。但也有不同看法，因?yàn)榉街械呐Ｏズ徒酃Ｊ且?jīng)藥，可以作為佐使藥，這樣一來，全方的君臣佐使，可能又會(huì)有新的變化。 復(fù)元活血湯， 復(fù)元活血有柴胡，蔞根歸草與甲珠； 桃仁紅花大黃配，跌打損傷鄭宜服。 本方證因跌打損傷，瘀血滯留脅肋，氣機(jī)阻滯所致。脅肋為肝經(jīng)循行之處，跌打損傷，瘀血停留，氣機(jī)阻滯，故脅肋瘀腫疼痛，甚至痛不可忍。治當(dāng)活血祛瘀，兼以疏肝行氣通絡(luò)。 君臣佐使,方中重用酒制大黃，蕩滌凝瘀敗血，導(dǎo)瘀下行，推陳致新：柴胡疏肝行氣，并可引諸藥入肝經(jīng)。兩藥合用，一升一降，以攻散脅下之瘀滯，共為君藥。桃仁、紅花活血祛瘀，消腫止痛：穿山甲破瘀通絡(luò)，消腫散結(jié)，共為臣藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血：瓜蔞根"續(xù)絕傷","消仆損瘀血"，既能入血分助諸藥而消瘀散結(jié)，又可清熱潤(rùn)燥，共為佐藥。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，是為使藥。大黃、桃仁酒制，及原方加酒煎服，乃增強(qiáng)活血通絡(luò)之意。 4、肝陰不足：養(yǎng)陰柔肝： 一貫煎`方歌： 一貫煎中生地黃，沙參歸杞麥冬藏； 少佐川楝泄肝氣，陰虛脅痛此方良。 肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，喜條達(dá)而惡抑郁。肝腎陰血虧虛，肝體失養(yǎng)，則疏泄失常，肝氣郁滯，進(jìn)而橫逆犯胃，故胸院脅痛、吞酸吐苦：肝氣久郁，經(jīng)氣不利則生疝氣、瘦聚等癥；陰虛津液不能上承，故咽干口燥、舌紅少津；陰血虧虛，血脈不充，故脈細(xì)弱或虛弦。肝腎陰血虧虛而肝氣不舒，治宜滋陰養(yǎng)血、柔肝舒郁。 君臣佐使: 方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為君，內(nèi)寓滋水涵木之意。當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血滋陰柔肝,北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，意在佐金平木，扶土制木，四藥共為臣藥。佐以少量川棟子，疏肝泄熱，理氣止痛，復(fù)其條達(dá)之性。該藥性雖苦寒，但與大量甘寒滋陰養(yǎng)血藥相配伍，則無苦燥傷陰之弊。諸藥合用，使肝體得養(yǎng)，肝氣得舒，則諸癥可解。 5，邪郁少陽 臨床表現(xiàn):寒熱往來,胸脅苦滿,,心煩喜嘔;口苦咽干,頭痛目眩, 舌苔薄白或微黃，脈弦。 少陽證的八個(gè)癥狀：與小柴胡湯八癥一致； 寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩、脈弦、苔薄白等； 治法:和解少陽。 代表方:小柴胡湯 小柴胡湯和解方，半夏人參甘草姜， 更配黃芩與大棗，少陽為病此方良。 【小柴胡湯方歌】 小柴胡湯和解功，半夏人參甘草從， 更用黃芩加姜棗，少陽百病此為宗。 君臣佐使: 小柴胡湯是和解劑，具有和解少陽的功效，臨床常用于治療感冒、流行性感冒、瘧疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎等屬膽胃不和者，小柴胡湯的方劑組成是; 1、君藥：柴胡辛涼，入肝膽經(jīng)，透達(dá)少陽之邪，疏泄氣機(jī)之郁滯。 2、臣藥：黃芩苦寒，清泄少陽之熱，柴胡、黃芩一者升散，一者降瀉，共同和解少陽。 3、佐藥：半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、大棗益氣健脾，扶正祛邪，防邪內(nèi)傳。 4、佐使藥：灸甘草甘溫，助參棗扶正，又調(diào)和諸藥。 具體用量是：柴胡30g，黃芩、人參、半夏、甘草（灸）、生姜（切）各9g，大棗（擘）4枚，熬藥時(shí)，以上七味藥材，搭配一斗二升水，煮成六升，去滓，再煎，取三升，者直接用水服即可。 本方由柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、生姜、大棗組成。若見肝郁氣滯表現(xiàn)者,可去人參,加郁金、積殼、香附;若心煩明顯,可加梔子、豆豉;若嘔吐甚者,可加陳皮、竹茹。 若見右脅肋部疼痛難忍。伴往來寒熱,身目發(fā)黃,惡心嘔吐,口苦納呆。便秘溲赤,苔黃膩,脈弦數(shù)者,治以和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)、可選用大柴胡湯,酌加通瀉之芒硝等。 〖大柴胡湯方歌〗 大柴胡湯用大黃，枳實(shí)芩夏白芍將， 煎加姜棗表兼里，妙法內(nèi)攻并外攘。 【方歌】 少陽陽明合為病，和解攻里效無雙。 本方證為少陽邪熱未解，初入陽明所致。但仍以少陽為主，故見往來寒熱，胸脅苦滿，說明病位仍未離少陽；但較小柴胡湯為重，則見郁郁微煩，嘔不止；邪熱初入陽明，雖有熱結(jié)，但里實(shí)不甚，則見心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力。治宜和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。本方系小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是和解與瀉下并用的方劑。 君臣佐使,,方中重用柴胡，疏散少陽半表之邪，為君藥。配伍黃芩清泄膽胃之熱，與柴胡合用，和解少陽；大黃通腑瀉熱，祛瘀利膽；枳實(shí)破氣消積，二藥合用，內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，共為臣藥。芍藥緩急止痛，以解心下急痛，半夏配伍生姜，和胃降逆止嘔，皆為佐藥。生姜、大棗調(diào)和諸藥，共使藥。綜觀全方，和解之中兼瀉陽明，表里同治，使少陽得解，熱結(jié)得下，內(nèi)外諸證自除。方名“大柴胡湯”，是與小柴胡湯相對(duì)而言，小柴胡湯僅治少陽病，本方則治少陽陽明合病，其力量較小柴胡湯大，故名大柴胡湯。 大柴胡湯：柴胡、黃芩、大黃、枳實(shí)、半夏、白芍、大棗、生姜。 為表里雙解劑，具有和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。主治少陽陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。 小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、甘草、生姜、半夏、大棗。 大承氣湯由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸組成； 小承氣湯是基于大承氣湯去除了芒硝，由大黃、厚樸、枳實(shí)組成； 調(diào)胃承氣湯由大黃、芒硝、炙甘草等配制而成。 【方解】 大柴胡湯，為表里雙解劑，具有和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。主治少陽陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。 邪在少陽，汗、吐、下三法皆屬禁忌。然熱邪內(nèi)結(jié)，胃家已實(shí)，雖有嘔吐、發(fā)熱等少陽證狀，亦必須攻下以治。第204條“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！庇嘁詾橹干訇栮柮魍I吐劇烈者，不可單純攻下。 本方外解少陽、內(nèi)瀉陽明，表里同治，則不悖仲圣之意。少陽郁熱，樞機(jī)不利，陽明熱結(jié)，腑氣不通，系消化道常見病證之病機(jī)，故廣泛運(yùn)用于胃、腸、肝、膽、胰之病證。劉紹武先生善用之調(diào)胃湯，調(diào)腸湯，調(diào)肝湯，排石湯皆本方之基加味而成。 ?? 治脅痛方（醫(yī)心方） 《病源論》說：邪氣停留在足少陽經(jīng)的絡(luò)脈，使人脅痛。 《葛氏方》脅突然痛如遭打的醫(yī)方：用繩子橫著量?jī)扇榈闹虚g，屈折繩子從乳向脅橫著度量，在產(chǎn)生疼痛的脅下，灸繩下屈折處三壯。 《小品方》治療脅下偏痛，發(fā)熱，脈像弦，這是寒證。應(yīng)當(dāng)用溫藥下去寒。 大黃附子湯方： 大黃三兩附子三枚細(xì)辛二兩 總共三種藥物，用三升水煮，取二升，分二次服。 《千金方》治療冷氣在脅下往來，沖犯胸膈，疼痛牽引到脅背，發(fā)悶， 用當(dāng)歸湯方： 當(dāng)歸二兩，吳茱萸二兩，茯苓一兩，桂心二兩，干姜三兩，枳實(shí)一兩，人參二兩，芍藥二兩，大黃二兩，甘草二兩， 十味藥，用八升水煮，取二升半，一次服八合，每日三次。治療尸注病也好。又說：兩脅下疼痛的醫(yī)方：用熱湯浸泡兩腳，湯冷了就換熱湯，腹熱冷氣消疼痛止。 ?? |
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