一、定義

骨性關(guān)節(jié)炎又稱退行性關(guān)節(jié)病、軟骨骨化性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。它主要是由于力學(xué)、生物學(xué)因素造成關(guān)節(jié)軟骨、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨的正常退變與合成間失去平衡的結(jié)果。這些改變包括：水分增加、蛋白黏多糖成分減少、膠原基質(zhì)改變。上述所有改變一起導(dǎo)致了關(guān)節(jié)軟骨破壞。本病起病緩慢，隨年齡增長，55~64歲的人群中，膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率達(dá)40%，其中女性的發(fā)病率高于男性。發(fā)病部位多在負(fù)重關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)。

二、診斷

1. 病史

病程長，多有關(guān)節(jié)勞損和負(fù)重史，多見于老年人。

2.癥狀體征

2.1 疼痛

疼痛為骨關(guān)節(jié)炎最突出的表現(xiàn)，是關(guān)節(jié)因各種不同的刺激因素 （包括機(jī)械性干擾）所引發(fā)炎癥性反應(yīng)的結(jié)果。早期多為輕至中度間歇性鈍痛，病情可呈持續(xù)性加重，最后發(fā)展至活動(dòng)受限。早期疼痛常因某些因素 （例如勞累、活動(dòng)量增加、天氣變化等）加重，后期則休息時(shí)或夜間疼痛明顯。

2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

早期輕微，僅在晨起和久坐后感覺關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，活動(dòng)后可恢復(fù)。隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸受到限制，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)，可見關(guān)節(jié)滑膜腫脹、積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有交鎖感或伴滑膜摩擦音。

¤常見部位及其特征

3.手

指間關(guān)節(jié)最常受累，尤其是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。腫痛和壓痛不太明顯，亦很少影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。特征性改變?yōu)椋涸谥戈P(guān)節(jié)背面的內(nèi)外側(cè)出現(xiàn)骨性增生而形成硬結(jié)節(jié)，位于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱為Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指間關(guān)節(jié)稱為Bouchard結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)發(fā)展很慢。只有少數(shù)患者最終會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)的屈曲或外斜畸形。當(dāng)?shù)谝煌笳脐P(guān)節(jié)受累而有骨質(zhì)增生時(shí)可形成“方”形手，這種畸形在中國人中少見。

4. 膝

膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)時(shí)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時(shí)疼痛明顯，尤其是下樓時(shí)為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)；平地行走時(shí)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖；后期或關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液；嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)外翻畸形。

5. 髖

髖關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)為大轉(zhuǎn)子部、臀外側(cè)、腹股溝等部位疼痛，可放射至膝。髖的內(nèi)旋和伸直活動(dòng)受限。我國人群中發(fā)生髖的骨性關(guān)節(jié)炎者較白種人為少。

6.足

第一趾關(guān)節(jié)是病變出現(xiàn)的常見部位。穿緊足鞋和反復(fù)外傷是其病因。癥狀為局部疼痛、骨性肥大和拇外翻。

7.脊柱

椎體、椎間盤、骨突關(guān)節(jié)的退行性病變可引起頸、腰段椎體的病變，局部出現(xiàn)疼痛、僵硬。少數(shù)嚴(yán)重者因椎體緣的唇樣增生和骨贅壓迫局部神經(jīng)根、脊髓或局部血管而出現(xiàn)各種放射性痛或神經(jīng)系癥狀。

8.影像檢查

X線攝片為骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)檢查，早期多正常，中晚期可見關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱狹窄，關(guān)節(jié)面下骨硬化和變形，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及關(guān)節(jié)面下囊腫和關(guān)節(jié)腔游離體。根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為5級(jí)。0級(jí)正常。I級(jí)關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II級(jí)有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III級(jí)中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。IV級(jí)大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

·骨性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查綜合評(píng)價(jià)給予臨床診斷。其中影像學(xué)檢查是最為重要的依據(jù)。

·不同關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不同。1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的有關(guān)膝、髖和手關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)如下：

①膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音；晨僵<30min；年齡≥38歲；膝關(guān)節(jié)檢查有骨性肥大。滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤條或①+④+⑤條者，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

②膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查符合關(guān)節(jié)炎；晨僵<30min；年齡≥40歲；膝關(guān)節(jié)檢查有骨性肥大。滿足①+②條，或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

③髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有髖關(guān)節(jié)疼痛；髖內(nèi)旋≤15°；髖外旋>15°；血沉≤45mm/h；髖晨僵≤60min；血沉未做，髖屈曲<115°，年齡>50歲。滿足①+②+④條，或①+②+⑤條或①+③+⑥+⑦條者，可診斷為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

④髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有髖關(guān)節(jié)疼痛；血沉≤20mm/h；X線片示股骨和 （或）髖臼有骨贅；X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。滿足①+②+③條，或①+②+④條或①+③+④條者，可診斷為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

⑤手骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵；10個(gè)指定手關(guān)節(jié)中2個(gè)以上硬性組織肥大；掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大在1個(gè)以上；10個(gè)指定關(guān)節(jié)中1個(gè)或1個(gè)以上畸形 （注：10個(gè)指定關(guān)節(jié)指雙側(cè)第2、3指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和第1腕掌關(guān)節(jié)）。滿足①+②+③+④條或①+②+③+⑤條，可診斷為手骨關(guān)節(jié)炎。

?5度骨性關(guān)節(jié)炎

三、 鑒別診斷

1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

病損關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)稀疏，關(guān)節(jié)間隙彌漫狹窄，軟骨下散在性、多發(fā)性的小囊腔透亮陰影，以關(guān)節(jié)滑膜受侵犯為主。骨侵蝕最易發(fā)生在關(guān)節(jié)邊緣，軟骨與骨組織連接部位。兩者都累積指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，然而類風(fēng)濕發(fā)病年齡多為30~50歲，以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變?yōu)橥怀?，且關(guān)節(jié)腫痛、滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，且多伴有全身癥狀。類風(fēng)濕因子陽性、血沉增快為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎最重要的鑒別點(diǎn)之一。

2.銀屑病性關(guān)節(jié)炎

本病亦易累及遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎不同。患者皮膚有銀屑病皮疹。

3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

常表現(xiàn)為偏心性邊緣清晰的骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙通常保留。在病程后期，可看到骨增殖，表現(xiàn)為骨骺端骨贅增大，伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄，類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。特別是當(dāng)有骨組織沉著而掩蓋潛在浸潤性一側(cè)時(shí)更易混淆，X線顯示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線，關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結(jié)晶。

4.其他類型關(guān)節(jié)炎

強(qiáng)直性脊柱炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病這一類病例可見到骨增生，但在關(guān)節(jié)邊緣往往不清晰，常常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨性連接，骨強(qiáng)直為其特征。這些病種早期階段，病損往往侵蝕關(guān)節(jié)邊緣，關(guān)節(jié)間隙狹窄往往均勻，而且以韌帶鈣化、骨化為特征。

四、辨證

1.氣滯血瘀證

關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后反痛甚，或有外傷史，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。

2. 寒濕痹阻證

關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，伴見腰身重痛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。

3. 肝腎虧虛證

關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無力。

4.氣血虛弱證

關(guān)節(jié)酸痛不適，少寐多夢(mèng)，自汗盜汗，頭昏目眩，心悸氣短，面色少華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。?插播廣告

五、 治療

1.治療原則

骨性關(guān)節(jié)炎是一種良性、慢性疾病。中醫(yī)治療主要消除或減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止畸形發(fā)生。手術(shù)治療主要用于疼痛癥狀較重、活動(dòng)障礙、畸形和關(guān)節(jié)紊亂嚴(yán)重、影響關(guān)節(jié)功能等情況。

1.手法治療為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)而有效的治療方法。它通過放松軟組織、松解粘連、緩解痙攣起到疏通氣血，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)軟骨的新陳代謝和炎性物質(zhì)吸收的作用。采用揉、按、拿、捏手法解除軟組織緊張與痙攣；點(diǎn)穴減輕疼痛；采用推拿、揉按、旋轉(zhuǎn)以增加髕骨活動(dòng)度；采用捶法、壓法、叩擊法以消除膝關(guān)節(jié)腫脹；采用牽引法增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.藥物治療

2.1 中藥內(nèi)治

2.1.1 氣滯血瘀證治法：活血化瘀通絡(luò)。

主方：血府逐瘀湯 （《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。

常用藥：紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎、赤芍、柴胡、乳香、沒藥、延胡索、透骨草、姜黃、穿山甲、地龍。

2.1.2 寒濕痹阻證

治法：溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。

主方：蠲痹湯 （《醫(yī)宗金鑒》）加減。

常用藥：羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸、炙甘草、赤芍、白芍、炙黃芪、姜黃、生姜、蘇木。

2.1.3 肝腎虧損證

治法：滋補(bǔ)肝腎。

主方：左歸丸 （《景岳全書》）加減。

常用藥：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子。

2.1.4 氣血虛弱證

治法：補(bǔ)氣補(bǔ)血。

主方：八珍湯 （《丹溪心法》）加減。

常用藥：人參、肉桂、川芎、熟地黃、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、白芍。

3.中藥外治

遵循中醫(yī)辨證論治原則，與內(nèi)治法在病因、病機(jī)、辨證用藥上是相同的，一般有中藥熏洗、外敷、中藥離子導(dǎo)入等方法。

4.中成藥

可選抗骨增生膠囊等口服；或選用復(fù)方南星止痛膏、紅藥貼膏 （氣霧劑）等外貼。

5. 手術(shù)治療：

5.1反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)積液，非手術(shù)治療欠佳；關(guān)節(jié)活動(dòng)功能已不同程度受限；因先天或后天關(guān)節(jié)畸形所致的骨性關(guān)節(jié)炎，癥狀呈進(jìn)行性加??；骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成；原發(fā)性關(guān)節(jié)炎及各種疾病所致的繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p壞，關(guān)節(jié)功能明顯喪失；持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛；X線片顯示受累關(guān)節(jié)已呈晚期改變；嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫痛，影響日常工作及生活，非手術(shù)治療欠佳。

 5.2 手術(shù)方法

截骨術(shù)、肌肉松解術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、軟骨下骨穿透術(shù)、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、骨軟骨和自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。

6. 功能鍛煉

可堅(jiān)持做增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉，增加耐力鍛煉等。