點(diǎn)擊搶購(gòu)『慧保天下』2020精選集《保險(xiǎn)新時(shí)代》

銀保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在國(guó)務(wù)院例行政策吹風(fēng)會(huì)上關(guān)于短期健康險(xiǎn)“期限短、保額高、理賠少”的“吐槽”言猶在耳，相關(guān)新規(guī)已經(jīng)正式出爐。

1月11日，銀保監(jiān)會(huì)正式下發(fā)《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕7號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“《通知》”），對(duì)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)（不含團(tuán)體保險(xiǎn)）進(jìn)行全面規(guī)范。從市場(chǎng)情況看，符合定義的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要就是指百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。

近年來(lái)，健康險(xiǎn)保持高速增長(zhǎng)，年均增速超過(guò)30%，疫情下更是成為唯一一個(gè)增速超過(guò)兩位數(shù)的險(xiǎn)種，以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的面向個(gè)人消費(fèi)者的短期健康險(xiǎn)更成為其中最突出者。

據(jù)眾安聯(lián)合艾瑞咨詢發(fā)布的《2020年中國(guó)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展白皮書》，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)自2016年正式誕生以來(lái)，用戶數(shù)量與參與保險(xiǎn)公司主體數(shù)量都呈現(xiàn)較快增長(zhǎng)， 2019年用戶規(guī)模已達(dá)6300萬(wàn)人，2020年將突破9000萬(wàn)；保費(fèi)規(guī)模也從2016年的10億元增至2020年的520億元，預(yù)計(jì)2022年突破千億，2025年達(dá)到2010億元。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)雖高速發(fā)展，但其因?yàn)橥ㄟ^(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷售，信息不對(duì)稱、產(chǎn)品捆綁、銷售誤導(dǎo)、健康告知虛化、理賠困難等情況也不同程度地存在，該類產(chǎn)品投訴率一直較高。而此次《通知》的出臺(tái)，有著明顯的問(wèn)題導(dǎo)向，每一條規(guī)定，都指向那些侵害消費(fèi)者合法權(quán)益的典型行為。包括“不保證續(xù)?！备拍钅：?、保額虛高、核?！翱招幕?、理賠“核保化”以及隨意停售等。

根據(jù)《通知》，不符合要求的，應(yīng)于2021年5月1日前停止銷售。

值得注意的是，短期健康險(xiǎn)一直是財(cái)險(xiǎn)公司的主戰(zhàn)場(chǎng)，數(shù)據(jù)顯示， 2020年前11月，短期健康險(xiǎn)保費(fèi)收入1691.84億元，其中，財(cái)險(xiǎn)公司占比超過(guò)60%，保費(fèi)收入達(dá)1059.97億元，同比增35.04%；人身險(xiǎn)公司保費(fèi)收入631.87億元，同比增長(zhǎng)僅15.19%。

財(cái)險(xiǎn)公司按照財(cái)險(xiǎn)思維經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)一直被認(rèn)為是短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)諸多問(wèn)題產(chǎn)生的根源之一，而對(duì)于短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)能在社會(huì)保障建設(shè)中起到的作用，業(yè)界卻一直持懷疑態(tài)度。

因?yàn)槠浔Ｕ系耐悄贻p人，但年輕人本身出險(xiǎn)概率低，年老之后出險(xiǎn)概率才會(huì)逐漸提升，但如果其一直投保短期健康險(xiǎn)，等其真正需要保證續(xù)保產(chǎn)品的時(shí)候，可能已經(jīng)很難買到價(jià)格合適的產(chǎn)品。例如，黃洪就曾公開表示“在售的產(chǎn)品期限比較短，容易給投保人形成不正確的健康保障消費(fèi)觀念”。

值得注意的是，在規(guī)范短期健康險(xiǎn)的同時(shí)，從2020年開始，鼓勵(lì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)規(guī)定陸續(xù)出臺(tái)，長(zhǎng)期保證續(xù)保的健康險(xiǎn)產(chǎn)品也開始上市。

以下就是《通知》的主要內(nèi)容：

保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、理賠條件等關(guān)鍵信息必須準(zhǔn)確描述

保險(xiǎn)公司開發(fā)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中對(duì)保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、理賠條件、退保約定，以及保費(fèi)交納方式、等待期設(shè)置，保險(xiǎn)金額、免賠額、賠付比例等產(chǎn)品關(guān)鍵信息進(jìn)行清晰、明確、無(wú)歧義的表述。

短期健康險(xiǎn)因件均保費(fèi)低，主要都是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行銷售的，消費(fèi)者往往是自主完成全部銷售過(guò)程，保險(xiǎn)公司對(duì)于關(guān)鍵條款的描述就變得至關(guān)重要，是消除信息不對(duì)稱，減少誤解，減少投訴的關(guān)鍵所在。

嚴(yán)禁混淆“保證續(xù)?！备拍睿竺鞔_表述為“不保證續(xù)?！睏l款

保險(xiǎn)公司開發(fā)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中明確表述為“不保證續(xù)?！睏l款。不保證續(xù)保條款中至少應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：

本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間為一年（或不超過(guò)一年）。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。

“不保證續(xù)保”是短期健康險(xiǎn)與長(zhǎng)期健康險(xiǎn)最根本的區(qū)別所在，但在實(shí)際銷售中，不少公司的短期健康險(xiǎn)在有關(guān)“續(xù)?！钡拿枋鲋?，都采取了模棱兩可的說(shuō)法。

如上圖所示，無(wú)論是以“續(xù)?！弊鳛闂l款標(biāo)題，還是“不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的健康狀況發(fā)生變化或者使用保險(xiǎn)的情況而拒絕被投保人繼續(xù)投保本保險(xiǎn)”的表述，都很容易讓消費(fèi)者產(chǎn)生該產(chǎn)品可以一直投保的理解。

《通知》嚴(yán)禁險(xiǎn)企在“保證續(xù)保”的問(wèn)題上打擦邊球，誤導(dǎo)消費(fèi)者，最核心之處就在于，要求明確表述為“不保證續(xù)?！睏l款。

合理定價(jià)，報(bào)行一致，每半年披露一次綜合賠付率

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格。產(chǎn)品定價(jià)所使用的各項(xiàng)精算假設(shè)應(yīng)當(dāng)以經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不得隨意約定或與經(jīng)營(yíng)實(shí)際出現(xiàn)較大偏差。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)因素確定差異化的產(chǎn)品費(fèi)率，并嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。

短期健康險(xiǎn)往往看起來(lái)很便宜，一般的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，每年僅需數(shù)百元。但即便如此，對(duì)于很多公司而言，其依然是盈利業(yè)務(wù)，尤其是投保前幾年，其賠付率相當(dāng)?shù)?。根?jù)最新媒體報(bào)道，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)賠付費(fèi)用逐年增加，4年內(nèi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)賠付率增加了近20%，但即便如此，2020年百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)賠付率預(yù)計(jì)也只是突破35%，而2019年，其綜合成本率在90%左右，這意味著大部分的保費(fèi)實(shí)際變成了手續(xù)費(fèi)被支付給了渠道。

當(dāng)一款產(chǎn)品的手續(xù)費(fèi)率明顯超越賠付率，說(shuō)明行業(yè)的經(jīng)營(yíng)效率極其低下；對(duì)于消費(fèi)者而言，表面“實(shí)惠”，實(shí)際卻是“昂貴”。

且保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)中，往往會(huì)出現(xiàn)“報(bào)行不一”的情況，即備案時(shí)壓低附加費(fèi)用率，銷售時(shí)的手續(xù)費(fèi)率卻往往超出備案數(shù)值，再通過(guò)技術(shù)服務(wù)費(fèi)等方式，變相向渠道方支付額外手續(xù)費(fèi)。這在某種程度上導(dǎo)致了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的不真實(shí)。

《通知》要求保險(xiǎn)公司科學(xué)合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格，并嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品，并且每半年公開一次綜合賠付率指標(biāo)，目的無(wú)疑就是要倒逼險(xiǎn)企“報(bào)行一致”。

嚴(yán)禁保額虛高

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率、免賠額、賠付比例和保險(xiǎn)金額等。保險(xiǎn)公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險(xiǎn)金額。

市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)之下，保險(xiǎn)公司將競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)一度轉(zhuǎn)向“保額”，所謂“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”保額基本百萬(wàn)起跳，有的甚至高達(dá)千萬(wàn)級(jí)。但實(shí)際上，在嚴(yán)格的理賠政策之下，很少有人能報(bào)銷到較高的額度；此外，因?yàn)獒t(yī)療險(xiǎn)需要消費(fèi)者先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，事后再報(bào)銷，而大多數(shù)消費(fèi)者根本無(wú)力支持前期高昂的支出，這使得所謂的高保額往往淪為“噱頭”，華而不實(shí)。

數(shù)據(jù)顯示，截至2019年6月30日，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)累計(jì)為23萬(wàn)人賠付29億元，人均賠付1.26萬(wàn)元。從賠案金額分布情況來(lái)看，絕大多數(shù)消費(fèi)者獲賠金額低于5萬(wàn)元，其中71%的消費(fèi)者獲賠金額在1萬(wàn)元以下。

黃洪副主席在國(guó)新辦例行政策吹風(fēng)會(huì)上關(guān)于短期健康險(xiǎn)“保額高、理賠少”的“吐槽”可謂一針見血，而《通知》對(duì)這種行為進(jìn)行規(guī)范，也就不出意料了。

規(guī)范停售行為

保險(xiǎn)公司主動(dòng)停售保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前30日披露相關(guān)信息。保險(xiǎn)公司因產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在違法違規(guī)等問(wèn)題被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令停售的，應(yīng)當(dāng)于停售之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在披露產(chǎn)品停售相關(guān)信息后，以合理方式通知每一張有效保單的投保人。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)于每年3月31日前在公司官網(wǎng)披露前三個(gè)年度個(gè)人短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品停售情況及每一款產(chǎn)品的有效保單數(shù)量。

部分公司銷售行為不規(guī)范，把短期健康險(xiǎn)當(dāng)做長(zhǎng)期健康險(xiǎn)銷售，一旦賠付率超過(guò)預(yù)期就停售產(chǎn)品，彌補(bǔ)其因激進(jìn)經(jīng)營(yíng)造成的損失，這種行為嚴(yán)重侵害了消費(fèi)者利益。

《通知》嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品，要求其必須通過(guò)公司官網(wǎng)和即時(shí)通訊等方式，公開披露產(chǎn)品的具體停售原因、停售時(shí)間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息。

嚴(yán)防核?！翱招幕?、理賠“核?；?/strong>