頸靜脈解剖

頸靜脈或頸靜脈由外部和內(nèi)部靜脈組成。這些靜脈接收來自大腦，面部和頸部的血液，然后流進(jìn)頭臂靜脈（ 圖1 ）。

（圖1）

翻譯：

internal jugular vein——頸內(nèi)靜脈

external jugular vein——頸外靜脈

brachiocephalic vein——頭臂靜脈

頸外靜脈

下頜后靜脈和耳后靜脈以下頜骨的角度連接在一起，形成頸外靜脈，從顱骨的外部以及面部和頸部的深層組織中吸收血液。 頸外靜脈在頸前外側(cè)區(qū)域的皮下組織中下延伸，位于頸闊肌下方，但位于胸鎖乳突肌表面。然后，靜脈刺穿胸鎖乳突肌鎖骨頭后部的深頸筋膜，并排入鎖骨下靜脈（ 圖2 ）。

（ 圖2 ）

翻譯：

retromandibular vein——下頜后靜脈

posterior auricular vein——耳后靜脈

external jugular vein——頸外靜脈

sternocleidomastoid muscle——胸鎖乳突肌肌肉

brachiocephalic vein——頭臂靜脈

subclavian vein——鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈

頸內(nèi)靜脈是由下頸竇和乙狀竇的匯合形成的，位于下頜竇孔中或僅在其遠(yuǎn)端（ 圖3 ）。靜脈沿著頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈下降，并向后延伸到胸鎖乳突肌兩個(gè)頭之間的空間。然后，該靜脈與鎖骨下靜脈融合形成頭顱靜脈，該腦頭靜脈從大腦，面部和頸部排出血液（ 圖4 ）。

（圖三）

翻譯：

inferior petrosal sinus——下頸竇

sigmoid dural venous sinus——乙狀竇

internal jugular vein——頸內(nèi)靜脈

頸內(nèi)靜脈解剖，正面圖（圖4）

翻譯：

internal carotid artery——頸內(nèi)動(dòng)脈

internal jugular vein——頸內(nèi)靜脈

sternocleidomastoid muscle——胸鎖乳突肌肌肉

brachiocephalic vein——頭臂靜脈

subclavian vein——鎖骨下靜脈

頸部靜脈定位

要定位頸部靜脈，首先要評估頸部的右側(cè)。右頸靜脈比左頸靜脈更直接進(jìn)入心臟。將床頭抬高30至45度。 此角度最適合于定位頸靜脈。如果患者無法在此位置找到頸部靜脈，請將床頭升高或降低15至30度，然后再次尋找靜脈。升高床頭會(huì)導(dǎo)致靜脈搏動(dòng)減少，而降低床頭會(huì)導(dǎo)致靜脈搏動(dòng)增加。 

要找到右頸靜脈搏動(dòng)，請患者將頭部稍微向左旋轉(zhuǎn)并放松頸部，以使胸鎖乳突肌不會(huì)過分緊張并且不會(huì)掩蓋靜脈搏動(dòng)。將房間的光線調(diào)暗，并站在患者的右側(cè)，將手電筒傾斜地穿過患者的脖子，就在耳朵下方。 這會(huì)加重脈沖（ 圖5 ）。

（圖5）手電筒技術(shù)

頸內(nèi)靜脈中段穿刺的三條路徑

操作方法:

(1)體位：仰臥，頭頸后仰20°~30°(需要去枕頭,或肩下墊薄枕頭)。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。此位置可以使中心靜脈壓升高,頸內(nèi)靜脈處于充盈狀態(tài),增加內(nèi)徑從而提高穿刺的成功率，壓力的增加也可以避免腦內(nèi)靜脈的空氣栓塞。注意應(yīng)避免病人極度后仰或過度左旋以免影響頸部血管解剖位置，尤其是頸內(nèi)靜脈向頸動(dòng)脈上方移動(dòng)造成頸動(dòng)脈穿破的危險(xiǎn)這樣的強(qiáng)迫體位配合術(shù)者的操作位置對有些病人并不舒服，一旦穿刺置管成功，導(dǎo)管操作又需要相對長的時(shí)間,在可能的情況下可考慮讓病人恢復(fù)到一個(gè)較為舒服的位置。特別是術(shù)前有靜脈高壓的病人甚至宜選取輕度頭高位，做到人性化置管。

(2)穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn),或胸鎖乳突肌前緣的中點(diǎn),或頸靜脈三角的頂端。

(3)消毒麻醉：穿刺前應(yīng)嚴(yán)格消毒防止感染。穿刺點(diǎn)周圍旁開10~15cm范圍消毒,鋪無菌洞巾。沒有去發(fā)者最好帶消毒帽后再消毒。1%利多卡因或1%普魯卡因,穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。

試穿為減少損傷可以此麻醉針頭(細(xì)針)作試探性穿刺,即由穿刺點(diǎn)向下后方刺入(指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方)，邊進(jìn)針邊抽吸，見有明顯回血,即表示已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。麻醉用針頭回血后，保持試穿針的指引方向,再使用標(biāo)準(zhǔn)穿刺針沿其方向和深度進(jìn)針。前進(jìn)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，并輕力回抽注射器。見暗紅色血后表示針尖在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，用導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行置換。

(4)穿刺：為減少潛在的損傷,選擇微穿刺套件進(jìn)行穿刺將是未來的選擇。標(biāo)準(zhǔn)穿刺針(18G)由于壁薄針粗特別是在穿刺角度較大的情況下易把靜脈前壁推向后壁，從而穿刺時(shí)穿透前后壁，因未在前進(jìn)過程中回吸到血繼續(xù)前進(jìn)導(dǎo)致針尖過深造成損傷。術(shù)者此時(shí)需要高度警惕，當(dāng)針進(jìn)到一定深度時(shí)就需要邊退針邊回抽注射器往往能回吸到頸內(nèi)靜脈內(nèi)的血液。

(5)導(dǎo)絲導(dǎo)管置換：關(guān)鍵是左手固定穿刺針，使針尖保持在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，防止退出血管。經(jīng)成功穿刺的針尾放置J形引導(dǎo)導(dǎo)絲,或金屬或親水導(dǎo)絲。導(dǎo)絲進(jìn)入右心房或右心室會(huì)出現(xiàn)偶然房性或室性心律失常，所以需要連續(xù)心電圖監(jiān)測，避免心律失常的持續(xù)狀態(tài)。及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲的位置在恢復(fù)正常節(jié)律后可繼續(xù)操作。

1、氣胸：盡管比鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率小，但頸內(nèi)靜脈穿刺仍有穿破胸膜和肺尖的可能。主要原因是穿刺時(shí)針干的方向和深度不當(dāng)所致。有時(shí)針尖過于偏外(擔(dān)心穿刺頸總動(dòng)脈)，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。小量氣胸不需特殊處理,可自行吸收。如果針尖在胸膜表面劃傷為破口，原有肺氣腫，特別是正壓機(jī)械通氣的病人，氣胸會(huì)快速加重形成張力性氣胸，此時(shí)需要外科的協(xié)助處理。

2、血胸：頸內(nèi)靜脈意外穿刺損傷頸動(dòng)脈，在多數(shù)情況下只要局部壓迫10分鐘即可止血。主要問題是要根據(jù)針尾回血的情況及時(shí)意識到可能穿破頸動(dòng)脈。

3、氣栓：病人在低血容量情況下,穿刺時(shí)或穿刺后若穿刺針或?qū)Ч芤馔馀c大氣相通。心臟舒張期導(dǎo)致的負(fù)壓可將空氣吸入心臟。少量空氣,無心內(nèi)分流(先心病)不致引起嚴(yán)重并發(fā)癥;但若有先天性心內(nèi)分流(右向左分流)可能引起嚴(yán)重的后果。拔管或發(fā)生脫管時(shí)空氣可經(jīng)隧道進(jìn)入血液，此時(shí)應(yīng)使用濕紗布壓迫情況下拔除。

4、導(dǎo)管折斷：導(dǎo)管質(zhì)量或病人頻繁頸部活動(dòng)可能為導(dǎo)管折斷的潛在原因。折斷的部位多數(shù)在導(dǎo)管根部。一旦導(dǎo)管發(fā)生斷離容易順血流方向進(jìn)入遠(yuǎn)端，多數(shù)進(jìn)入肺動(dòng)脈。目前血管內(nèi)異物取出的技術(shù)進(jìn)展,使斷離導(dǎo)管的血管內(nèi)取出便的非常簡便和成功率高。

5、心肌穿孔：導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入時(shí)不能實(shí)時(shí)監(jiān)視,導(dǎo)絲導(dǎo)管太硬，送入太深。預(yù)防此并發(fā)癥最好的方法就是在實(shí)時(shí)透視監(jiān)視的情況下送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。雖然簡單，對于此項(xiàng)技術(shù)操作熟練者更容易被忽視。

6、感染：主要的原因是導(dǎo)管滯留過久容易引起皮膚感染或菌血癥。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率將近35%，盡量短期的置放導(dǎo)管,或及時(shí)更換導(dǎo)管對防止感染非常重要。

7、頸動(dòng)脈損傷：主要是頸總動(dòng)脈損傷,發(fā)生率1.9%~4%,和學(xué)習(xí)曲線相關(guān)。主要是發(fā)現(xiàn)穿刺針回血的速度和顏色不一樣時(shí)應(yīng)該及時(shí)意識到動(dòng)脈意外穿刺，拔除針，甚至導(dǎo)管壓迫5~10分鐘即可防止血腫的形成。

來源：好大夫在線