顯微外科在復(fù)發(fā)椎間盤突出癥（LDH）治療中也有一席之地。

首先，初次手術(shù)蘇醒后即發(fā)現(xiàn)癥狀仍存在的患者要排除在復(fù)發(fā)患者之列。另外，復(fù)發(fā)癥狀不是真正坐骨神經(jīng)痛的患者也要排除在外。

真正納入復(fù)發(fā)LDH是既往LDH手術(shù)成功，術(shù)后坐骨神經(jīng)痛有數(shù)周或數(shù)年的緩解，復(fù)發(fā)癥狀以神經(jīng)根性疼痛為主，表現(xiàn)為：（1）與既往同樣的下肢疼痛和（或）（2）明顯神經(jīng)根張力增高、激惹，發(fā)現(xiàn)有新的壓迫。詢問病史及體格檢查后，有確鑿證據(jù)表明坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根再次受累。

臨床表現(xiàn)

與急、慢性單側(cè)根性癥狀患者相比，復(fù)發(fā)坐骨神經(jīng)痛患者只有一點差別——他們既往做過手術(shù)，除此之外，他們同樣以根性癥狀為主、有神經(jīng)根張力高的明顯表現(xiàn)（SLR降低）、伴有不同程度的神經(jīng)功能受累。

復(fù)發(fā)LDH患者神經(jīng)損害表現(xiàn)可有所不同。由于疤痕組織形成，硬膜囊及其內(nèi)容物與椎間隙背面發(fā)生粘連，很小的椎間盤突出就能引起明顯的疼痛及神經(jīng)功能受損。第一次手術(shù)后未恢復(fù)的神經(jīng)功能障礙與此疊加，使神經(jīng)損傷的判斷更加復(fù)雜。神經(jīng)功能受損有以下特點：

1、與初次發(fā)作的LDH相比，雙神經(jīng)根受累更常見。

2、受累的神經(jīng)根與LDH突出的解剖節(jié)段更容易出現(xiàn)不相符的現(xiàn)象。

3、SLR通常急劇降低。小塊復(fù)發(fā)的LDH能引起明顯坐骨神經(jīng)痛，而SLR僅中度下降。

注意

僅僅根據(jù)患者既往有過手術(shù)史、坐骨神經(jīng)痛復(fù)發(fā)，并不能完全肯定其病因一定是LDH復(fù)發(fā)。一定要注意坐骨神經(jīng)痛的鑒別診斷，事實上，這些病人可能患有圓錐腫瘤或糖尿病神經(jīng)病變。

復(fù)發(fā)的坐骨神經(jīng)疼痛患者的檢查

患者既往手術(shù)成功，腿痛癥狀復(fù)發(fā)，伴有明顯SLR降低以及神經(jīng)受損的癥狀與體征，一般是LDH復(fù)發(fā)。

輔助檢查能否發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的LDH并不是問題，何種檢查能最好地判定復(fù)發(fā)病變的確切位置才是問題關(guān)鍵所在。很多嚴重坐骨神經(jīng)疼痛復(fù)發(fā)的患者被告知檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)是疤痕組織而不是LDH復(fù)發(fā)，他們將終身與這些癥狀為伴。

對判定復(fù)發(fā)病灶結(jié)構(gòu)特征價值不大的檢查有脊髓造影、脊髓造影CT、CT平掃、肌電圖及椎間盤造影。

對確診是否為既往手術(shù)同一節(jié)段椎間盤再次突出，所有上述檢查敏感性、特異性都缺乏。特別是脊髓造影，不論是否還輔加CT檢查，并不能區(qū)分疤痕與LDH復(fù)發(fā)。

能夠弄清復(fù)發(fā)病灶結(jié)構(gòu)特征的檢查是釓增強MRI檢查以及靜脈Conray 60增強CT。

未經(jīng)手術(shù)的突出椎間盤周邊有一圈硬膜外脂肪，而復(fù)發(fā)LDH突入硬膜外大量纖維化組織中，突出椎間盤與疤痕之間沒有可幫助判斷的脂肪組織間隔。

表20.9及表20.10總結(jié)了未增強MRI圖像上復(fù)發(fā)LDH與疤痕組織區(qū)別的主要方面。矢狀面及橫斷面圖像可以互補來幫助判斷。

復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥的治療

盡管所有坐骨神經(jīng)痛的患者都應(yīng)先嘗試保守治療，但有理由可以預(yù)見復(fù)發(fā)LDH患者保守治療后癥狀仍將會持續(xù)，他們應(yīng)該手術(shù)干預(yù)。有一條傳統(tǒng)手術(shù)格言，“不管身體哪個部位再次手術(shù)，其顯露最好能更廣泛”。但我們感覺與開放椎板切除/椎間盤摘除術(shù)相比，復(fù)發(fā)LDH使用顯微外科治療更好。

復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥的顯微外科手術(shù)原則

下面詳述的原則有一個前提，那就是患者只需行復(fù)發(fā)LDH單純椎間盤摘除術(shù)，而沒有脊柱不穩(wěn)征象，不需要進行融合手術(shù)。

1、不要切進硬膜外疤痕組織，而要在其周邊操作。

2、完整椎板及黃韌帶的深面可以找到無疤痕的硬膜囊。

3、手術(shù)開始前要清楚哪里還有骨結(jié)構(gòu)保留。

4、硬膜囊搏動：如無其他因素，處在正常椎管大小內(nèi)的硬膜囊，無論其上是否有瘢痕覆蓋都應(yīng)存在搏動。

5、知道哪里是你的“安全港灣”（圖20.100）：直接經(jīng)過疤痕組織尋找復(fù)發(fā)LDH是不安全的做法。在椎板間疤痕周圍，如果清楚哪里是你的“安全港灣”，將有助于進入無疤痕硬膜囊平面?！鞍踩蹫场蔽挥冢海?）上位椎板下緣的深面（圖20.101）；（2）下關(guān)節(jié)突下極的一個隱窩，順著下關(guān)節(jié)突的后面到其下極，就能找到該處（見圖20.100）；（3）外側(cè)椎弓峽部的外側(cè)。

圖 20.100 “安全窩”是下關(guān)節(jié)突下極的一個隱窩，盡管有既往手術(shù)史，往往仍殘留有脂肪墊（斑點區(qū)域）

圖 20.101 從“安全窩”始，在上位椎板下緣的深面分離顯露無疤痕的硬膜囊（上方箭頭），同法在下位椎板上緣的深面進行分離（下方箭頭）

6、牢記神經(jīng)根與椎弓根的密切位置關(guān)系。

7、準備切除椎間盤時，先要在椎間隙的一側(cè)牽開無疤痕的硬膜囊和/或神經(jīng)根。（見圖20.101）

8、疤痕組織對突出椎間盤的移位有限制作用。

9、手術(shù)完成需要足夠充分的顯露。

10、如果既往手術(shù)患者有幸采用Delamarter黃韌帶瓣技術(shù)，那么黃韌帶與硬膜囊的界面無疤痕形成，從內(nèi)向外更容易打開此界面（圖20.102）。

圖 20.102 在既往纖維環(huán)開口或破口處，神經(jīng)根往往被致密的疤痕組織粘連在椎間隙背面（大箭頭）。手術(shù)分離的目標是分開疤痕組織上下方正常的硬膜囊（小箭頭）

11、銳性剝離確定上位椎板的下緣及下位椎板的上緣。使用骨膜剝離子徹底清除上下椎板表面的軟組織。注意：使用非常銳利的手術(shù)刀進行所有分離，鈍刀片切開堅韌疤痕組織比較費力，此時鈍刀片如果滑移后果將不堪設(shè)想；椎間盤摘除術(shù)復(fù)發(fā)LDH患者既往手術(shù)方式如果是全椎板切除，椎弓根將是唯一安全可靠的骨性標志，疤痕組織周圍的分離將非常討厭。

12、向外顯露上關(guān)節(jié)突以及上下椎板峽部的外緣（圖20.103）。

圖 20.103 首先使用銳性分離顯露上下位椎板相鄰的上下緣（雙箭頭），最好還要找到開窗部位上下方峽部的外緣（小箭頭）

13、開始擴大椎板開窗時，不要使用Kerrison咬骨鉗整口咬除，在上下椎板的邊緣一點一點“啃除”骨質(zhì)，直到發(fā)現(xiàn)頭側(cè)椎板深面無疤痕硬膜囊界面。如果既往采用黃韌帶瓣技術(shù)，該步驟將變得容易得多。找到頭側(cè)椎板深面硬膜囊無疤痕的外側(cè)緣后，進行尾側(cè)椎板的分離。

14、顯露尾側(cè)椎板深面的硬膜囊，向外分離，找到神經(jīng)根遠端外側(cè)無疤痕區(qū)域。找到椎弓根內(nèi)緣，確保其清楚無誤。

15、使用鈍頭探子，沿神經(jīng)根外緣向上分離，將神經(jīng)根與椎間隙背面疤痕分開，此時復(fù)發(fā)的椎間盤碎片往往自己就會“跳”出來。在此階段不要摘除任意一塊椎間盤碎片。

16、向外咬除骨質(zhì)，咬除上、下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，看清外側(cè)無疤痕的椎間盤區(qū)域。此時，你將認識到在椎間隙的下緣做皮膚標記線的價值所在。

17、有時需要直接銳性切開疤痕組織才能繼續(xù)進行分離，在這方面顯微鏡能提供巨大幫助，它有助于區(qū)分純粹的疤痕組織與帶疤痕的硬膜囊。銳性分離時，頭、尾側(cè)無疤痕硬膜囊估計一連線（見圖20.102），保持在該線的外側(cè)進行銳性分離。

18、本步驟可能是最重要的一步：摘除椎間盤之前，在突出椎間盤四周充分游離。保留突出椎間盤的完整性有助于預(yù)防碎片殘留。

19、突出椎間盤四周充分游離后，輕輕牽拉摘除椎間盤碎片。突然猛拽椎間盤組織可能會殘留椎間盤碎片，最糟糕的是因為粘連而可能撕裂硬膜囊。進一步清除位于椎間隙內(nèi)的椎間盤碎片，包括椎間隙的沖洗。我們?nèi)詧猿植粚ψ甸g隙進行刮除，特別上下椎體的終板。

20、最后一步，探查硬膜囊及神經(jīng)根的前面，確定無殘留椎間盤碎片與上述結(jié)構(gòu)粘連。

自始至終要清楚認識到您做的是神經(jīng)根手術(shù)。游離過程中要注意神經(jīng)根的保護，手術(shù)結(jié)束時要恢復(fù)其自由活動度。

復(fù)發(fā)椎間盤突出的治療宗旨

既往腰椎間盤手術(shù)之后有一段時間疼痛解除，坐骨神經(jīng)痛再次出現(xiàn)，很有可能是LDH或側(cè)隱窩狹窄復(fù)發(fā)。對該類病人不要將其與初次手術(shù)后癥狀一直持續(xù)的人群混為一談。一次手術(shù)失敗，坐骨神經(jīng)癥狀依然持續(xù)的患者，接下來再次手術(shù)很有可能仍然不會奏效，除非初次手術(shù)錯得相當離譜（比如手術(shù)節(jié)段錯誤）。

坐骨神經(jīng)痛再次復(fù)發(fā)的患者，即使復(fù)發(fā)在同一節(jié)段、同一側(cè)，使用顯微手術(shù)進行椎間盤摘除術(shù)，如果準備周詳，會有良好效果。復(fù)發(fā)LDH行再次顯微椎間盤摘除手術(shù)，可有兩種情況：一種是計劃周詳，從而保證術(shù)者在合理的時間內(nèi)完成手術(shù)；另一種就可稱之為愚蠢的手術(shù)：術(shù)中突破了安全范圍，造成硬膜囊撕裂或神經(jīng)根損傷，二者之間界限清楚。但在大量手術(shù)后，你最終能掌握其竅門。一些人描述再次顯微椎間盤摘除術(shù)的技術(shù)挑戰(zhàn)好似處在邊緣之上，最好的“邊緣”是骨組織，而最差的“邊緣”是計劃不周、粗暴的手術(shù)技術(shù)，兩者之間是易被損傷的神經(jīng)組織。

小結(jié)

顯微鏡下LDH摘除術(shù)可能技術(shù)比較困難，也較冗長乏味，這點與其它手術(shù)技術(shù)并無二致：有些操作比較冗長枯燥，有些技術(shù)比較困難，但并不能因此而拋棄該技術(shù)。進行腰椎間盤摘除術(shù)最主要目的是恢復(fù)神經(jīng)根的完全活動度，無論是否使用顯微鏡輔助，最重要的是手術(shù)結(jié)束時神經(jīng)根必須恢復(fù)活動度。在你成功完成一臺顯微椎間盤摘除術(shù)離開手術(shù)室之際，還請記住，滿意的手術(shù)效果90%依賴于病人的選擇、只有10%與手術(shù)技術(shù)相關(guān)。