攝于2020年2月5日

                昨天春光明媚

                陽光透過窗戶灑向臥室

                甚美

                即使疫情之下

                也不好太過辜負(fù)

這是前些天發(fā)過的一篇文章，之前血流量計算錯誤，現(xiàn)更正重發(fā)，來龍去脈請點擊鏈接：關(guān)于TAMEAN和TAMAX計算血流量的問題。

由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與普及，老齡化的加劇，以及高血壓、糖尿病等疾病的高發(fā)早發(fā)，于是透析人群的比率逐年上升，如何評估動靜脈內(nèi)瘺，將成為超聲醫(yī)師的一項必備技能。

血液透析:

將血液從患者身體引出體外，經(jīng)過透析裝置，濾掉大部分廢物及多余水分,將血液再回輸入人體的過程。

圖片來源網(wǎng)絡(luò)

血液透析患者的三種通路：

·自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF) 。

·移植物動靜脈內(nèi)瘺(AVG) 。

·中心靜脈導(dǎo)管(CVC)。

透析用動靜脈內(nèi)瘺:

指將上肢動脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經(jīng)一段時間成熟后，表淺的靜脈動脈化,用于血液透析穿刺，反復(fù)建立體外血液循環(huán)。

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）手術(shù)方式：

移植物動靜脈內(nèi)瘺(AVG)手術(shù)方式 ：

病史：

患者，男，62歲，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）術(shù)后2年余，術(shù)后半年左右開始胸悶、呼吸困難。來院常規(guī)檢查瘺口情況。

找到瘺口（震顫最強(qiáng)處），觀察瘺口類型。本例為自體動靜脈內(nèi)瘺，頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合。

觀察瘺口頭側(cè)的橈動脈是否通暢，于距離瘺口2cm處測得其峰值流速PSV=230cm/s。

觀察瘺口足側(cè)的橈動脈是否通暢，特別需要注意血流方向，正常情況下橈動脈血流應(yīng)該自近心端流向遠(yuǎn)心端。

本例正好相反，血流逆轉(zhuǎn)，而且該患者手部掌側(cè)蒼白，自稱有麻木感，透析時加重，因此考慮盜血綜合征 。

測得同側(cè)前臂下三分之一處尺動脈頻譜形態(tài)改變，阻力明顯減低，更加印證了盜血的存在----尺動脈血流通過手掌的深、淺動脈弓逆流入橈動脈從而供應(yīng)頭靜脈，該血流通路的阻力明顯低于正常通路。

對于上述"尺動脈頻譜形態(tài)改變”的理解，與對側(cè)（右側(cè)）尺動脈比較之后會更有體會。

右側(cè)尺動脈頻譜↓↓

于肘上5cm處測得肱動脈內(nèi)徑6.1mm，平均流速約139cm/s，流量約1179ml/min（頭靜脈流量為1181ml/min）。

參考報告模板

診斷意見：

1、左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后。 

2、QA/CO=34%，考慮：高流量內(nèi)瘺，建議心臟彩超全面評估心功能。 

3、吻合口足側(cè)橈動脈及同側(cè)尺動脈聲像改變，結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮：動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)盜血綜合征。

附心臟彩超結(jié)果:

1、全心增大（左心顯著）。

2、左室收縮功能及舒張功能均明顯減低。

本例是一個典型的瘺口過大導(dǎo)致的高流量內(nèi)瘺，同時引發(fā)盜血綜合征。

由于該患者有多年高血壓、糖尿病、心梗等基礎(chǔ)病史，心功能必然受損，當(dāng)流量太大時，透析后血液回流過多過快，超過心臟承受范圍，因此引發(fā)心力衰竭。

動靜脈內(nèi)瘺成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

流出靜脈直徑>5 mm，血流量＞500 ml/min，內(nèi)瘺靜脈前壁距體表＜6mm（2019年中國血液透析用血管通路專家共識第2版）。

測量平均流速時，盡量將血管內(nèi)徑顯示到最大，取樣容積應(yīng)包含全部管腔寬度。

關(guān)于血流量的測量位置，我統(tǒng)計了一下，市面上有三種方法：

①、瘺口處

②、肱動脈處

③、引流靜脈處

不建議在瘺口處測血流量，理由如下：

①、瘺口并非標(biāo)準(zhǔn)圓形，根據(jù)瘺口內(nèi)徑算得的面積（圓的面積公式A=πr2）并不準(zhǔn)確，因此根據(jù)公式血流量QA=ATAMEAN·60算得的血流量也不準(zhǔn)確。

②、此處為非標(biāo)準(zhǔn)層流，難以得出相對準(zhǔn)確的平均流速（估測血流量需要用時間平均平均流速或時間平均峰值流速）。

③、當(dāng)瘺口為高血流量或有狹窄時，流速會明顯增高，情況將更加復(fù)雜，測得的血流量也更不準(zhǔn)確（極有可能會高估)。

所以，瘺口測血流量相當(dāng)不靠譜。

需要注意的是，頭靜脈的血流量來源，除了橈動脈之外，還有前臂的靜脈回流，所以出現(xiàn)如本例中頭靜脈血流量大于肱動脈血流量不足為奇。

要觀察頭靜脈距瘺口10cm內(nèi)有無大分支的原因：

①、這種大分支可能從頭靜脈的主干分流大量血流，從而造成透析效率降低。

②、不選擇更遠(yuǎn)距離的原因是，動脈穿刺點一般在吻合口頭側(cè)10cm以內(nèi)，所以即使超過10cm的頭靜脈有大分支，并不影響輸出至透析機(jī)的血流量，也就不影響透析效果。（由圖一可知透析時有兩個穿刺點，瘺口近端為動脈穿刺點，遠(yuǎn)端為靜脈穿刺點）。

關(guān)于頭靜脈取樣位置，市面上也有兩種方法：

1、距離瘺口10cm處。

2、距離瘺口2cm處。

我認(rèn)為10cm處更妥當(dāng)，因為2cm處距離瘺口太近，當(dāng)瘺口有狹窄時，該處頭靜脈會明顯受到瘺口的高速血流影響，從而高估其血流量。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)瘺口流速偏高時，除了瘺口狹窄之外，也需考慮高流量內(nèi)瘺的可能性（比如本例）。

由于瘺口過大會導(dǎo)致流量過高，從而可能導(dǎo)致心力衰竭，瘺口過小又會導(dǎo)致透析時血流量不足，于是我翻閱資料試圖找到“吻合口徑的大小多少較為適宜”這一結(jié)論，但失敗而歸，目前國內(nèi)外尚未有明確定論。

對于QA>1500ml/ min和/或QA/C0>20%但暫無心臟負(fù)荷過大相關(guān)癥狀的患者應(yīng)常規(guī)每3個月復(fù)查一次心臟彩超評估心功能。

盜血現(xiàn)象的發(fā)生是由于瘺口的阻力低于瘺口遠(yuǎn)端橈動脈的阻力所致。

本例盜血的血流通路為：肱動脈→尺動脈→掌深弓、掌淺弓→橈動脈遠(yuǎn)心段→瘺口→頭靜脈。

如果發(fā)現(xiàn)瘺口足側(cè)橈動脈血流完全反向，可以診斷完全性動脈盜血。 如果頻譜為雙向血流，則為部分性動脈盜血。 按壓引流靜脈（或移植血管），如果反向血流恢復(fù)正常方向血流，則進(jìn)一步證實存在盜血現(xiàn)象。

也有部分高流量內(nèi)瘺患者并無盜血，僅表現(xiàn)為瘺口足側(cè)乏血供，也需留心，瘺口足側(cè)橈動脈血流頻譜的測定必不可少。

如果發(fā)現(xiàn)有盜血現(xiàn)象，但無臨床癥狀，則并無臨床意義（注意區(qū)分盜血現(xiàn)象和盜血綜合征，盜血現(xiàn)象是指瘺口遠(yuǎn)端橈動脈血流逆流，后者在前者的基礎(chǔ)上同時有肢體缺血癥狀：發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死）。

高流量內(nèi)瘺除了可能會導(dǎo)致本例所示的盜血之外，還有可能導(dǎo)致鎖骨下動脈盜血，原理是：由于鎖骨下動脈內(nèi)的血流量過多的進(jìn)入上肢，而導(dǎo)致進(jìn)入椎動脈的流量不足。

所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析患者出現(xiàn)不明原因鎖骨下動脈盜血時，要想到瘺口流量過大的可能。

瘺口流量過大時，也可以并發(fā)頭靜脈的瘤樣擴(kuò)張（又稱頭靜脈動脈瘤，因為此時頭靜脈內(nèi)含動脈血，所以稱之為動脈瘤），當(dāng)然，頭靜脈的瘤樣擴(kuò)張也可以導(dǎo)致高流量內(nèi)瘺，兩者可互為因果。

以上不少觀點純屬個人所見，不當(dāng)之處，歡迎拍磚。

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姜江犟獎“右心耳”