作者：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組

文章來源：中華外科雜志,2015,53( 12 )

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，約占乳腺全部良性病變的5.3%，實性病變的3%左右。多數(shù)病例缺乏特異的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象，常需通過穿刺活檢和手術(shù)獲得正確診斷，同時在病理學(xué)定義和癌變診斷標(biāo)準(zhǔn)上也存在諸多分歧，且缺乏規(guī)范的診治流程。有鑒于此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健學(xué)分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組組織專家，根據(jù)近年來國內(nèi)外的研究結(jié)果進(jìn)行多次討論，形成共識，以期利于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的規(guī)范診治。本病屬良性病變，目前尚無前瞻性臨床隨機(jī)對照研究，文中的證據(jù)主要參考了大宗病例對照研究和回顧性研究的結(jié)論。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的分類

根據(jù)解剖學(xué)部位和組織學(xué)特征將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為兩型：中央型(單發(fā))和外周型(多發(fā))。中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤起源于大導(dǎo)管，通常位于乳暈下，不累及終末導(dǎo)管小葉單位；外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤則起源于終末導(dǎo)管小葉單位。本病多為中央型，常見于年齡30～50歲的女性；外周型僅占總數(shù)的10%左右。既往曾將外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤稱之為乳頭狀瘤病，現(xiàn)已棄用。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)

一、臨床癥狀

中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多以單側(cè)單孔乳頭溢液為主要表現(xiàn)，常為血性或漿液性。部分患者體格檢查時可觸及乳腺腫物，多位于乳暈周邊，擠壓腫瘤所在區(qū)域，乳頭相應(yīng)乳管開口處可有血性或其他性質(zhì)液體溢出。

外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多表現(xiàn)隱匿，有時可有血性或漿液性溢液，當(dāng)乳頭狀瘤成簇生長時，有時可觸及腫物。

二、輔助檢查結(jié)果

1．超聲：

超聲診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的靈敏度要高于乳腺X線檢查。大部分病灶的美國放射學(xué)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI－RADS)分類通常為3類。表現(xiàn)常為實性低回聲腫物，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰；有時可表現(xiàn)為邊界清晰的囊實混合性腫物。位于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤有時會與囊內(nèi)結(jié)節(jié)相混淆，但是通過細(xì)致的掃查，可發(fā)現(xiàn)鄰近的非擴(kuò)張乳管而確診。當(dāng)存在梗死或鈣化，或多個病灶成簇分布時，BI－RADS分類可達(dá)4類或更高。

2．乳腺X線檢查：

可見圓形或卵圓形、邊界清晰的孤立腫物影，典型者位于乳暈周圍。周邊不伴有結(jié)構(gòu)紊亂，有時可見腫物周圍有透明暈環(huán)存在。部分可表現(xiàn)為多發(fā)腫物。25%左右的乳頭狀瘤，可以在腫物內(nèi)存在微鈣化或粗大鈣化。當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)存在硬化或梗死時，會引起結(jié)構(gòu)紊亂，這種表現(xiàn)有時易與浸潤性癌相混淆。較小的中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，在乳腺X線檢查中常無陽性發(fā)現(xiàn)。外周型乳頭狀瘤在乳腺X線片上常無異常改變，部分可表現(xiàn)為外周型微鈣化或多發(fā)小結(jié)節(jié)。

3．MRI：

MRI對于乳頭狀瘤病變診斷的靈敏度較高。無論是術(shù)前確定手術(shù)切除范圍，還是檢測超聲無法查到的病變，其對于外周型病變的評估更有價值。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的高信號影像。較大的病變可呈現(xiàn)不規(guī)則的邊界，并且快速對比增強(qiáng)。增強(qiáng)曲線的評估通常沒有作用。

4．乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)檢查：

乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)涂片提供了正常、異型性或惡性病變的信息，但其診斷乳頭狀瘤的陽性率較低。乳頭狀瘤的形態(tài)學(xué)特征有時與低級別癌細(xì)胞相似，此時需要通過組織活檢來進(jìn)一步明確診斷。

5．乳腺導(dǎo)管造影：

進(jìn)行選擇性乳腺導(dǎo)管造影時，約90%的病例可見導(dǎo)管內(nèi)有光滑圓形充盈缺損，或可見乳腺導(dǎo)管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，還可表現(xiàn)為導(dǎo)管迂曲、擴(kuò)張。在斷端或充盈缺損區(qū)的近端導(dǎo)管可有明顯擴(kuò)張。較大的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可見病變?nèi)楣軘U(kuò)張呈囊狀，管壁光滑，其間可見分葉狀充盈缺損。

6．乳管鏡：

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色或淡紅色及紅、黃、白相間的實質(zhì)性占位，表面光滑或呈小顆粒狀，在管腔內(nèi)可小范圍前后移動，周圍管壁光滑有彈性。通過乳管鏡可在直視下進(jìn)行乳腺導(dǎo)管灌洗，或為導(dǎo)管系統(tǒng)中較深部的病變做術(shù)中引導(dǎo)。與直接采集乳頭溢液做細(xì)胞學(xué)診斷相比較，經(jīng)乳管鏡檢查后行導(dǎo)管灌洗可使灌洗液中的導(dǎo)管上皮細(xì)胞數(shù)明顯增加，而有利于細(xì)胞學(xué)診斷。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷和鑒別診斷

一、診斷

臨床診斷應(yīng)包括病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和超聲、乳腺X線檢查等。盡管本病往往缺乏特異性影像學(xué)征象，但常規(guī)的影像學(xué)檢查信息有助于鑒別診斷。以腫物為主要表現(xiàn)者，可采用超聲引導(dǎo)下的空芯針穿刺取得組織進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。以乳頭溢液為主要表現(xiàn)者，可進(jìn)一步行乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)檢查、乳管鏡或乳腺導(dǎo)管造影檢查(圖1)。

MRI在評估乳頭狀病變中的作用仍有爭議。MRI適用于超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張、直徑>3 mm，既往有乳頭狀瘤病史、乳腺癌家族史，或懷疑有外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者。乳腺導(dǎo)管造影是一種有創(chuàng)性檢查，在病變檢測中有局限性，可酌情使用。

穿刺活檢常有助于診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。細(xì)針穿刺診斷惡性病變的準(zhǔn)確性要明顯低于粗針穿刺，有時也會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，特別是存在硬化性乳頭狀病變時。粗針穿刺診斷惡性病變的準(zhǔn)確性約為84%，并不能完全替代外科手術(shù)活檢。一項包括34項研究2 236例病例的Meta分析的結(jié)果顯示，346例經(jīng)空心針穿刺診斷為非惡性乳頭狀病變的病例，在隨后的外科手術(shù)切除時發(fā)現(xiàn)為惡性病變，低估率為15.7%。

二、組織病理學(xué)特點

中央型和外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均以密集而分支的結(jié)構(gòu)為特征，由纖維血管軸心、單層肌上皮細(xì)胞和外覆上皮細(xì)胞構(gòu)成。肌上皮細(xì)胞通常不明顯，使用肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物進(jìn)行免疫組化染色，如平滑肌肌球蛋白重鏈、鈣調(diào)蛋白、p63等，均有助于證實其存在。上皮成分由單層立方、柱狀細(xì)胞構(gòu)成，可伴有普通型導(dǎo)管增生灶。

出血或梗死可繼發(fā)于穿刺活檢或纖維血管軸扭轉(zhuǎn)。常見間質(zhì)纖維化，廣泛者可遮蓋乳頭狀結(jié)構(gòu)，這種病變曾稱為硬化性乳頭狀瘤，為導(dǎo)管腺瘤的一個亞型。上皮巢可嵌入纖維化區(qū)域，酷似浸潤癌，肌上皮層的保留可證實其良性本質(zhì)。乳頭狀瘤所在的導(dǎo)管通常擴(kuò)張，可作為活檢或切除標(biāo)本中存在乳頭狀瘤病變的線索。

三、鑒別診斷

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤需與以下疾病進(jìn)行鑒別。

1．纖維腺瘤：

實性乳頭狀瘤需要與纖維腺瘤相鑒別。纖維腺瘤較大及表淺時，體格檢查時可觸及。超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲腫物，有時可有小分葉存在，BI－RADS分類多為2～3類。乳腺X線檢查可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的等或略高密度腫物影，BI－RADS分類多為3類。

2．其他導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變：

與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤相比，其他導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變(如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴非典型增生或?qū)Ч茉话⑷轭^狀導(dǎo)管原位癌、包裹性乳頭狀癌、實性乳頭狀癌)的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)征象均缺乏特異性，需要通過組織病理學(xué)來確診(見2012年WHO頒布的第四版乳腺腫瘤分類)。當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)存在硬化或梗死時，其影像學(xué)BI－RADS分類可達(dá)到4C或5類，與惡性病變難以鑒別。當(dāng)乳頭狀瘤伴有微鈣化時，其惡性可能也增大。

有兩種方法定義乳頭狀瘤伴不典型增生及原位癌，采用何種尚存爭議。其一，乳頭狀瘤內(nèi)非典型導(dǎo)管上皮增生范圍≤3 mm時為不典型性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，若>3 mm則診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管內(nèi)癌。其二，以不典型增生范圍30%作為診斷閾值。目前WHO推薦采用第1種方法進(jìn)行鑒別。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的外科治療

所有診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病變，尤其是外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和伴有血性溢液的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，均應(yīng)常規(guī)行包括病變導(dǎo)管在內(nèi)的區(qū)段切除術(shù)。對于單發(fā)、不伴有乳頭溢液的良性乳頭狀瘤，半數(shù)以上的參與專家建議行開放手術(shù)切除；在有設(shè)備條件的醫(yī)院，也可在超聲引導(dǎo)下使用真空輔助活檢系統(tǒng)進(jìn)行完整切除。還可通過乳管鏡術(shù)中定位指導(dǎo)開放性手術(shù)或直接切除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。如病變多發(fā)涉及全乳腺時，超過9成的參與討論專家贊成行全乳腺切除術(shù)＋乳房重建；因此，可酌情考慮全乳腺切除術(shù)或全乳腺切除術(shù)＋乳房重建。若術(shù)中或術(shù)后病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤惡變，遵循乳腺癌的處理原則。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的預(yù)后

外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和伴有非典型性病變的乳頭狀瘤其繼發(fā)乳腺癌的風(fēng)險增高。

參與本共識編寫及討論的專家(按姓氏漢語拼音排序)：

參與本共識編寫及討論的專家(按姓氏漢語拼音排序)：曹旭晨(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、陳杏初(湖南省婦幼保健院)、崔樹德(河南省腫瘤醫(yī)院)、段學(xué)寧(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、范志民(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、郭曉光(四川省婦幼保健院)、何建軍(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、江澤飛(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院)、蔣宏傳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)、金鋒(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李波(北)、李曉曦(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、厲紅元(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉健(福建省腫瘤醫(yī)院)、劉蔭華(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、劉運(yùn)江(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院)、馬秀芬(甘肅省婦幼保健院)、毛大華(貴陽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、歐陽濤(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、孫靖中(山東大學(xué)第二醫(yī)院)、唐金海(江蘇省腫瘤醫(yī)院)、田富國(山西省腫瘤醫(yī)院)、王俊鵬(陜西省婦幼保健院)、王寧(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、王頎(廣東省婦幼保健院)、王殊(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、王翔(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)、薛付忠(山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計研究所)、尉承澤(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院)、余之剛(山東大學(xué)第二醫(yī)院)、張斌(遼寧省腫瘤醫(yī)院)、張嘉慶(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、張建國(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、鄭瑩(上海市疾病預(yù)防控制中心)、鄒天寧(云南省腫瘤醫(yī)院)

執(zhí)筆專家：吳迪、石愛平、范志民

參考文獻(xiàn)【略】