沒意見:

老年女性，發(fā)熱、咳嗽、多痰氣短1個月，有可疑慢支病史，輔檢：血象白細胞2萬，crp200，ESR120；pct1；CT：縱隔稍左移，雙肺上葉前段為主索條影，支擴，樹芽征，臨近胸膜增厚，左肺下葉大片狀實變，蜂窩空洞，內壁光滑，支擴，分布不均勻，支氣管壁鈣化，后基底段樹芽征，縱隔4R4L淋巴結腫大，不融合，強化不均勻，有低密度暗區(qū)，血管纖細，考慮感染性疾病伴有淋巴增殖，TB、干酪性肺炎可能性大；不除外奴卡、放線菌

joyzhy:

病例1 老年女性 發(fā)熱一個月，血象高，C反應蛋白高。CT左肺下葉大片實變，其內支氣管扭曲擴張、遠端多發(fā)空腔及粘液栓樣結構，葉間裂膨隆，左側胸廓體積減?。蛔蠓紊先~及右肺底相似小結節(jié)顯示。縱隔腫大淋巴結顯示。另雙肺近心側肺見纖維及扭曲擴張支氣管、樹丫結節(jié)顯示?？紤]感染性病變可能性大，亞急性壞死，累及支氣管（猜努卡合并NTM？），需要治療后復查以排查合并腫瘤。

紅日東升:

病例一：老年女性，亞急性病程，咳嗽咳痰發(fā)熱1月，白細胞、CRP、PCT明顯升高，結核相關檢查陰性。氣喘病史40余年。雙肺支氣管擴張、結構性肺病背景。左肺下葉大片實變、體積減小，實變內散在大小不等空洞。雙肺散在樹芽征，雙側肺門支氣管鈣化，縱隔多發(fā)癥大淋巴結。符合感染，考慮結構性肺病伴慢性低毒力感染類，NTM>奴卡>結核，鑒別感染合并癌

張延軍:

病例一左肺下葉不規(guī)則高密度影，局部實變，邊緣膨隆，葉間胸膜局部突出，內散在空洞影，走形的支氣管壁僵硬，局部呈枯樹枝征，臨近肺組織內見樹丫改變，增強掃描病變呈不均質強化，內散在壞死區(qū)，界不清，血管壁毛糙，不延續(xù)，不延續(xù)，胸膜下脂肪間隙內見與主病灶同步強化影，4、7區(qū)及右肺門見腫大淋巴結，余肺葉內散在慢性炎性改變，臨床反復咳嗽發(fā)熱一月，考慮惡性，肺炎型肺癌，結核及努卡代排

段建民:

病例1讀片：老年女性，慢性咳喘，可疑糖尿病史，發(fā)熱1個月。胸部CT讀片見雙肺上葉間質改變，左下葉大片實變影伴有內部空洞形成，樹芽及小葉中心結節(jié)影，右下葉小片實變影，左下葉實變內空洞類似于蟲噬樣空洞。增強CT見左下葉實變內部不均勻強化，總體強化，強化內多處壞死低密度影，實變內部可見大血管。檢驗指標WBC CRP均顯著增高，支原體IgM陽性。總體感染性疾病，肺炎，貧血，糖尿??？慢支CT表現凝固性壞死，病程1個月，肉芽腫病變？  曲霉 毛霉感染疾病進展迅速，病程1個月不支持。金葡 肺炎克雷伯 液化性壞死為主，本CT主要體現凝固性壞死，病程也不太支持結核病 干酪肺炎？內部蟲噬樣空洞 并有樹芽影，但CT可見實變區(qū)的明顯強化和不均勻的低密度影，更像是急性感染表現，感覺不太符合結核病的干酪壞死的CT特點。

腫瘤性病變感覺還是向后排下。分析不出來，首先考慮感染性病變，感染后壞死性肺炎？  機化伴壞死形成？結核待除外吧。

THINKER:

印診：結核合并細菌感染

依據：左胸縮小，下葉實變，蟲飼空洞，伴雙肺多發(fā)結節(jié)，左主狹窄，有哮喘，是否長期激素未交代，血糖偏高，鑒別：長期肉芽腫性炎癥，奴卡丶放線，真菌影像不支持，普通細菌丶病毒時間不符，感染指標上升，感染性疾病可能大。肺癌丶淋巴瘤丶血管炎丶丨gG4不支持。

胖胖:

感染基本上是確定的，不像典型的細菌感染。要考慮肺病患者常見的一些病原體，分枝桿菌（結核/NTM）感染可能性最大，腺癌待除外，這個PCT值得注意。如果是普通的腺癌或者鱗癌不合并感染 PCT不會這么高，肺癌里面會引起PCT≥0.25的 一般有神經內分泌成分這個是我不想考慮肺癌的原因，而且血象、CRP和ESR都傾向于感染

這個時候我們來捋一下能引起PCT顯著升高（≥0.25ng/ml）的疾病，感染的話A 典型細菌感染，B 軍團病，C 分枝桿菌感染，D 假絲酵母感染，E 恙蟲病，F 瘧疾，假絲酵母我一般是不認為它會引起肺炎的，沒有證據

這個病人考慮糖尿病的依據是什么？糖尿病有與沒有 思路是不一樣的，如果有 那就是免疫妥協

HbA1c這么低，血糖高可能是應激或者是輸液含糖

診斷以HbA1c為準，血糖只反映檢測當時，應激 或者是像輸注含糖溶液 血糖都可以高，HbA1c反映的是近3個月的血糖控制，所以我不覺得這個人算免疫妥協，但是絕對是肺部非典型病原感染的高危群

結核和奴卡絕對是重中之重，然后像我說的MAC或者RGM也要重點考慮。

雪狐7305:

病例一，長程發(fā)熱，咳嗽氣喘。肺部影像提示左肺為主的多發(fā)多形病灶，有壞死和空洞，PCT稍高，整體考慮感染性病變，病原體重點考慮結核或奴卡，非感染上鑒別淋巴瘤

胖胖:

我更傾向NTM/奴卡，RGM=快速生長分枝桿菌

膿腫分枝桿菌+偶然分枝桿菌+龜分枝桿菌

之所以叫RGM 是因為培養(yǎng)報陽快 不挑培養(yǎng)基

方法正確的時候一周之內RGM必報陽

如果是膿腫分枝桿菌 很常見 偶然分枝桿菌不太可能

膿腫分枝桿菌肺炎的高危群之一就是肺病患者，而且侵襲速度非常快，比醫(yī)院性RGM感染快多了，NTM抗酸陰性也正常，做IGRA不能查到RGM，TST可以

大雄:

就臨床表現而言，發(fā)熱伴咳嗽咳黃痰一個月，中性粒明顯升高，C反應蛋白/血沉升高，降鈣素原稍高，感染首先還是需要考慮的

雪狐7305:

記得我在感染群曾經分享過一例長程發(fā)熱，高熱，膿腫分枝桿菌感染的病例

大雄:

目前大多數的老師都考慮感染性病變，部分老師考慮惡性，還有一部分考慮二元

感染性病變疾病譜有：結核、NTM、諾卡、放線、馬尼，還有補充嗎？軍團、肺克、金葡這些急性起病的細菌性肺炎，個人認為臨床是不太支持的。

雪狐7305:

應該不是慢阻肺，40歲以前就有明顯氣喘的大多不是COPD

胖胖:

軍團有相對緩脈，這個病人沒有

相對緩脈的意思是 體溫在正常水平上每升高1度 心率增加≤10，很多非典型病原體都會有相對緩脈，

大雄:

是的，病程就太長了些，還是首先考慮慢性低毒力的病原體，隱球的壞死部分符合嗎?非感染的有考慮淋巴瘤以及肺炎型癌的或者二元腫瘤合并感染

潘老師認為病灶主體是內朝外不是外朝內，所以把腫瘤排除了,除了內朝外和外朝內，還有其他鑒別腫瘤與感染的征象嗎？這個病例的關鍵應該是有沒有合并惡性腫瘤，感染方面大多數人都是同意的。上面提到的那些慢性感染，普通抗炎都無效吧,換個思路，如果可以用感染一元解釋全部臨床以及影像，就不需要去首先考慮二元吧？那么有沒有這樣的感染？相對常見的慢性感染性病變，常規(guī)抗炎效果不佳，可以壞死空洞的，有結核、諾卡、放線、NTM，排個序呢？

胖胖:

隱球的炎性指標不會這么高，優(yōu)先考慮常見疾病的少見表現 而不是少見疾病的常見表現。根據這個我不太覺得是個二元，貧血不具有特異性，分枝桿菌 我區(qū)分不出是結核還是NTM。如果是結核 感覺這么多檢查沒撈到 要慎重，中性粒細胞沒有特異性，最多說明感染。

洪橋愛:

IGRA陰性診斷結核應慎重，IGRA假陰性畢竟少見，應該是5%左右；這么重的結核，居然抗酸陰性？

雪狐7305:

因為這個病人反復喘息，不排除有長期或反復使用激素的狀態(tài)

大雄:

諾卡菌一般是慢性化膿壞死性肉芽腫性炎。臨床上提示肺部慢性感染，存在結構性肺病或者免疫妥協的，病灶有壞死空洞，且常規(guī)抗炎無效，而結核依據又不足的情況下，一般還是要鑒別一下諾卡與NTM的

不過這個病原學的結果的培養(yǎng)對微生物室要求比較高

雪狐7305:

奴卡如果不是有結構性肺病，感染大多有免疫妥協基礎