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肩峰下撞擊綜合征( Subacromial impingement syndrome， SAIS) ，是最常見的肩關(guān)節(jié)紊亂疾病，占所有主訴肩痛病變的44%～65%，發(fā)病年齡多在40～50歲。SAIS包括一系列的肩峰下間隙的病理變化，包括肩袖部分撕裂、肩袖肌腱病變、鈣化性肌腱炎和肩峰下滑囊炎等可致肩峰下空間減小或肩峰下滑囊受刺激均可引起。SAIS可導(dǎo)致臂外展后疼痛、 活動(dòng)度減小，手臂力量和功能的喪失或減弱，結(jié)果可使肩關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)功能的喪失。Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時(shí)痛弧征陽性；③與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯；④Neer撞擊試驗(yàn)陽性；⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為３期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對(duì)狹窄增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會(huì)和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。Ⅲ期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。 肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖
肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二肩關(guān)節(jié)”具有近似典型滑膜關(guān)節(jié)構(gòu)造，由以下部分構(gòu)成：
1.喙突-肩喙韌帶-肩峰所組成的彎窿狀結(jié)構(gòu)，類似關(guān)節(jié)的臼蓋部分,起關(guān)節(jié)孟的作用。2.肱骨大結(jié)節(jié)類似杵臼關(guān)節(jié)的髁突部分。肩關(guān)節(jié)前舉、后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，大結(jié)節(jié)在肩峰下的穹狀結(jié)構(gòu)下呈弧形的軌跡運(yùn)動(dòng)。3.肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結(jié)節(jié)對(duì)肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關(guān)節(jié)液囊的作用。4.岡上肌腱和肱二頭肌長(zhǎng)頭在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長(zhǎng)頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動(dòng)。肩峰結(jié)構(gòu)的改變 肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡 肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過伸 肩胛骨運(yùn)動(dòng)控制失常 錯(cuò)誤的身體姿勢(shì)
標(biāo)準(zhǔn)X線片包括內(nèi)外旋前后位（標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)真正前后位） 、岡上肌出口位“Y”位、穿胸位對(duì)于評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛作用很重要，這些平片可以顯示肩袖病變的特征性改變，包括：肩峰下骨贅、肩峰下硬化、肱骨大結(jié)節(jié)囊性變、肩峰—肱骨間距狹窄，但是不能最終確診。岡上肌出口位，不僅能清晰地顯示肩峰形態(tài)，而且肩峰下表面的光整度及是否存在骨贅和肩峰下間隙的大小等都可在岡上肌出口位DR片上清晰地顯示，而肩關(guān)節(jié)正位與軸位片可以判斷肱骨頭是否有上移，是否有肩關(guān)節(jié)其他病變，從而輔助岡上肌出口位作出正確診斷，并與一些其他疾病鑒別。利用標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)真正前后位X像測(cè)量的肩峰指數(shù)、肩峰側(cè)傾角及決定性肩角評(píng)估肩袖的撕裂程度相關(guān)性，臨床上意義很重要。MRI通過顯示岡上肌出口可以提供更好的細(xì)節(jié)來診斷肩撞，喙肩韌帶骨化( Coracoacromial ligament， CAL) 或肩峰下骨贅的出現(xiàn)顯示最好是斜冠位，然而，區(qū)別病理性骨贅和正常喙肩韌帶是困難的，MRI可以顯示肩峰下/三角肌下滑囊炎，一般情 況，肩關(guān)節(jié)MRI檢查都是內(nèi)收姿勢(shì)，然而，這一姿勢(shì)不能重現(xiàn)肩撞的異常位置。 肩峰撞擊綜合征的特殊檢查 Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達(dá)到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140°時(shí)明顯為陽性 提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。Hawkins征：檢查時(shí)患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐漸內(nèi)旋，終點(diǎn)是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)，檢查過程中患者感到疼痛為陽性 提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。疼痛?。好舾卸群芨?。讓病人外展肩關(guān)節(jié)，疼痛通常于外展45°至90°時(shí)出現(xiàn)，在超過120°后減輕或消失。EmptyCan Test岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30°，前屈90°，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性， 提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊。墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動(dòng)弧上緩慢地反方向運(yùn)動(dòng)，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛則為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂。Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時(shí)感到疼痛為陽性，提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變。Yergason測(cè)試：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛， 則Yergason‘s test（+）。提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變。交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動(dòng)范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張。岡下肌試驗(yàn)：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對(duì)抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛則為陽性。
Lift-offtest抬手試驗(yàn)：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂。治療方式 1.保守治療 保守治療的方法及目的包括：應(yīng)用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)保持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍；通過力量練習(xí)保持肩部肌肉力量的正常。 保守治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，病人的職業(yè)和運(yùn)動(dòng)水平來決定，至少應(yīng)持續(xù)三個(gè)月，通常在半年左右。藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過三次，有研究表明，激素會(huì)干擾細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對(duì)于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動(dòng)1至2周，期間應(yīng)每天全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。2.手術(shù)治療 如果經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，可行鎖骨遠(yuǎn)端切除。切開手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纖維方向鈍性分開肌纖維，暴露肩峰下間隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成為Ⅰ型肩峰。關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)：①經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，肩峰外側(cè)入路入刨刀及射頻，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下表面，明確肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣，檢查肩袖有無撕裂；②射頻切斷或部分切斷喙肩韌帶；③肩峰外側(cè)入路入磨鉆，磨平肩峰前緣；④肩峰外側(cè)入路入關(guān)節(jié)鏡，后入路入磨鉆，將已切除部與未切除部之間的嵴磨平。術(shù)后即以頸腕吊帶或三角巾懸吊患肢，1~2d拔除引流管后開始被動(dòng)前屈練習(xí)，逐漸增加角度，2至3周后開始主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)行三角肌及肩袖肌力訓(xùn)練，通常2~3個(gè)月活動(dòng)范圍達(dá)到正常，3~4個(gè)月基本恢復(fù)日常生活。根據(jù)我們的隨訪結(jié)果，完全恢復(fù)正?；顒?dòng)乃至運(yùn)動(dòng)通常需要6~9個(gè)月。1.董大維，肩峰下撞擊綜合征解剖因素及多種病因的分析.[J]醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2018,31(19):2879-28813.百度文庫(kù)《肩峰下撞擊綜合征》（作者：李正發(fā)）
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