各位讀者，大家好！

2020年6月的JOT雜志上，來自北美12個一級創(chuàng)傷中心的學者合作發(fā)表了一篇對成人移位型股骨頸骨折的多中心研究，提出了切開復位內固定治療該類骨折的新認識：非老年成人移位型股骨頸骨折切開復位可增加再手術風險，且復位效果不顯著。

【髖款而行】邀請梅炯教授團隊，呈現文獻的觀點，并將本次針對這一議題學術探討的觀點和論述展示給大家，供各位同道參考。

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今天是第四篇，文獻的學術探討：Letter-to-Editor，Author's response。

對我們本次分享的文獻，上海交通大學第六人民醫(yī)院骨科的吳升輝醫(yī)師和梅炯教授，進行了討論與評價，原作者對這些觀點進行了回復，2020年11月共同發(fā)表在JOT雜志上。

今天，我們將本次針對這一議題的學術探討的觀點和論述展示給大家，供各位同道參考。

Letter-to-Editor

尊敬的主編：

我們滿懷興趣閱讀了Patterson等¹發(fā)表的題為《切開復位與18-65歲成人移位股骨頸骨折內固定術后早期再手術的更大風險相關》的文章。

作者比較了兩種復位方法的再手術情況，發(fā)現切開復位和閉合復位后分別有35例(33%)和28例(22%)再次手術。簡而言之，作者認為，對有移位股骨頸骨折的年輕患者，切開復位并不能改善骨折復位效果，且可增加再手術的風險。

我們贊賞作者所做的工作，但對他們的研究結論持不同意見。

• 首先

在切開復位患者中，僅有71%的復位效果被評價為「可接受」，這個比例是比較低的。我們希望作者說明他們評估復位效果的標準。根據我們的認識，Lowell的「S」形曲線結合Garden的對線指數，基本可以滿足臨床需要。

由于我們的切開復位手術幾乎都可以達到滿意的復位效果，我們希望作者說明他們所說的「不可接受」的具體定義，以及切開復位過程中可能遇到的困難。

• 其次

反復閉合復位可能影響骨折愈合。另外，應避免暴力復位，反復閉合復位嘗試次數不宜超過2-3次²。術前反復閉合復位可能會損傷囊內血管。

在106名患者中，27名患者在術中由閉合復位轉為切開復位(占嘗試閉合復位的17%)。這些患者在切開復位后的結果沒有說明，是否達到滿意的復位也未交代清楚。這可能會影響對整體研究結果的判斷。

• 最后

正如作者所說，早期再手術的主要原因是骨不連。本研究中切開復位內固定組骨不連發(fā)生率僅為16%(17/106)，閉合復位內固定組為4.7%(6/128)。

需要指出的是，內固定術后再次手術還受其他相關因素影響，如手術技術、植入物的位置和植入物的選擇。

文中提到兩組內固定裝置差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。同時，研究中提出的一些內固定選擇在現代臨床實踐中并不常用，如2枚空心螺釘、1枚加壓髖螺釘、鎖定鋼板、股骨頸鋼板和頭髓釘。

我們認為，正如在兒童患者中所報道的療效一樣，即與閉合復位相比，切開復位對移位型股骨頸骨折可提供更好的質量復位³。因此，需要更多的研究和病例來驗證切開復位的長期療效。

參考文獻（略）

回復（Patterson等作者）：

我們感謝吳醫(yī)生和梅醫(yī)生對我們隊列研究的批判性評價¹。我們的同事提出了我們希望解決的方法論問題。

• 關于復位質量的評估標準

—— 復位質量評估的當前慣例

我們描述的「評估標準」---手術適應癥、技術和結果評估，反映了北美骨科創(chuàng)傷團體的當前慣例。

根據Slobogean等²對487名創(chuàng)傷骨科和加拿大骨科協會成員進行調查，121名受訪者(25%)在他們治療的60歲以下成年人的股骨頸骨折中，有一半以上的患者會常規(guī)進行切開復位。根據這項調查，我們認為，在我們的一級創(chuàng)傷機構，接受過團體培訓的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生中，45%的切開復位率非常高。

對我們來說，調查對象在實踐中的差異、以及他們在我們中心的實踐偏差，強調了需要臨床證據來支持股骨頸骨折的切開復位。

—— 再手術并發(fā)癥與復位質量無關

我們的分析，使用了綜合因果推斷統(tǒng)計方法，這表明切開復位與需要再次手術的并發(fā)癥之間存在因果和有害的關聯。

這種有害影響與復位質量無關。達到并接受骨折復位的質量由外科醫(yī)生自行決定。然后，一個由資深同行組成的小組根據正位片，將復位的質量評定為「可接受的」或「不可接受的」。

—— 復位質量的分級方法比較

吳醫(yī)生和梅醫(yī)生對我們的骨折復位質量分級方法提出異議。然而，Haidukewych等觀察到(Smith-Petersen描述手術切開復位87年后)⁸仍然「沒有公認的方法對股骨頸骨折的復位質量進行分級。」⁹

Garden¹⁰將股骨頭與完整頸部的骨小梁對齊，在正位和側位X線片上描述為160/180度，可作為股骨頭缺血性壞死的復位指標和預測指標(P<0.001)。Lindequist和T?rnkvist¹¹使用不同的臨界點對Garden的配準測量(正位的≤5°、5-20°、>20°；側位的≤10°、10-20或>20°)和合并的位移(≤2mm、2-5 mm或>5 mm)進行復位質量的分級，即好、一般或差。

Haidukewych等⁹也贊同使用不同程度的移位(<2mm、2-5 mm、>10 mm和>20 mm)和角度(<5°、5°-10°、10°-20°和>20°)的臨界點，將復位質量評定為優(yōu)、良、一般或差。Lowell¹²的標準為骨小梁排列提供了另一個四級分級方案?；蛘撸窭垢缥鲄^(qū)醫(yī)院的角度測量，考慮了股骨頭、骨折和大轉子嵴之間的關系。¹³

與這些定量方法相比，Lowell的定性「S形曲線」¹²沒有考慮骨小梁排列、股骨頸長度、頸干角、頭頸偏移量或股骨變異等解剖變異。Lowell曲線不夠精準，并錯誤地將股骨頭設定為球形——這也是有違實際的，正如Garden所描述的那樣。¹⁰

—— 我們的復位質量評估方法

由于缺乏共識，我們選擇使用復位質量的二元定性等級，因為這種評估比上述方法更可靠，¹⁴也因為進行高質量前瞻性試驗的其他調查人員(包括骨折固定在髖部骨折的手術治療研究人員)也使用了這種方法。¹⁵

Karanicolas等人在18名具有不同經驗水平的觀察者中，評估了上述方法的可靠性，發(fā)現股骨頸骨折復位質量的量化分級只有一般到中等的一致性。與住院醫(yī)生和非創(chuàng)傷骨科醫(yī)生相比，骨科創(chuàng)傷外科醫(yī)生對每種工具的一致性更高。骨科創(chuàng)傷外科醫(yī)生對復位「可接受」或「不可接受」的總體印象與任何定量工具相比，也取得了更好的一致性。

作者的結論是：「未來的研究，使用復位質量作為結果衡量標準或探索復位質量的預后重要性，應該用創(chuàng)傷外科醫(yī)生的總體印象來衡量，而不是用經驗較少的評估者或使用另一種工具。」¹⁴

• 關于反復閉合復位可能影響骨折愈合

—— 血管損傷

我們尚未發(fā)現已發(fā)表的證據能支持吳醫(yī)生和梅醫(yī)生的說法，即成人急性股骨頸骨折閉合復位與血管損傷或缺血性壞死相關。我們希望他們提供一些相關資料。

相反，我們知道解剖學研究已經確認，旋股外側動脈的下支持帶和前支持帶分支是股骨頸(和股骨頭，當骨骺外側動脈受損時)血供的重要組成部分。^3-5這些血管在切開解剖復位和放置牽引器時，有醫(yī)源性撕裂的風險。^4,6,7

我們推測，在接受切開復位的患者中，我們觀察到較高的再手術發(fā)生率可能與切開復位手術引起的組織損傷、血管損傷或其他損傷有關。

—— 閉合復位轉為切開復位的結果

吳醫(yī)生和梅醫(yī)生質疑，轉換為切開復位的閉合復位患者的結果，是否不如沒有嘗試閉合復位的原始切開復位更令人滿意。

在嘗試閉合復位后再切開復位的23例中，有20例(87%)復位質量是專家組可以接受的。在57例沒有進行嘗試閉合復位而直接切開復位的病人中，45例(79%)復位質量是可以接受的。這一差異，沒有達到標準測量的統(tǒng)計學意義[風險比=1.1，95%置信區(qū)間(0.9-1.34)，P=0.535]。

因此，我們沒有發(fā)現任何證據表明，與直接采用切開復位治療的股骨頸骨折相比，閉合復位失敗再轉為切開復位，有更高或更低的可能性獲得可接受的復位。

• 關于內固定術后再次手術的其他相關因素

我們同意，需要更多的研究來驗證切開復位治療股骨頸骨折的長期療效或損害。也許一種工具的有效性可能取決于使用它的雙手。

我們認為，高質量的多中心隨機臨床試驗，考慮到外科醫(yī)生對復位方法的意見，并收集足夠長時間內臨床和患者報告的結果，將對極大的促進關于股骨頸骨折開放復位和閉合復位手術決策的證據基礎的發(fā)展。

作者簡介