明醫(yī)公開課

>>>第1816課<<<

補法理論內涵豐富，臨證應用廣泛，似簡實繁，要義頗深，在臨床應用過程中常存在一些誤區(qū)和謬解。因此，如何完整地從診斷、立法、處方等多階段綜合體會補法精義，有效避免補法謬誤，就顯得至關重要。

補法內涵豐富，圓機活用

補法可以補益人體氣血陰陽不足，協(xié)調陰陽偏盛偏衰;或于正氣虛餒抗邪力弱時，扶助正氣肅清余邪。其內涵豐富，臨床運用圓機活用，法不泥法，具體包括以下5個方面。

補法運用的前提是要在辨證診斷過程中首先明確“三個必須”，即有無虛證(定性)、何種虛證(定位)、虛的程度(定勢)。虛證是補法的適應證，若欲論補，必先識虛。稟賦不足、后天失養(yǎng)、久病內傷而表現臟腑虧損、元氣虛弱者，皆屬虛證范疇。虛證診斷應以陰陽氣血為綱，五臟虛候為目，執(zhí)簡馭繁，提綱挈領，診斷自易。虛之定性與是否運用補法密切相關，而其定位、定勢則與后續(xù)補法具體操作關系密切。

明確虛證診斷后，應辨明五臟六腑、氣血陰陽之不同，若不分陰陽、不辨五臟、見虛即補，則“誤補益疾”。其臟腑定位明確者可采用正補法(直接補法)或相生之補法(間接補法)，如《醫(yī)學心悟》所言:“夫五臟有正補之法，有相生而補之法，補益本臟之法為正補”。正補法根據臟腑特性補益，如“損其肺者，益其氣;損其心者，調其營衛(wèi);損其脾者，調其飲食，適其寒溫;損其肝者，緩其中;損其腎者，益其精”。間接補法則根據五行相生及“虛則補其母”理論施補，包括補火生土、滋水涵木、金水相生、培土生金等。

氣血陰陽所賴甚密，然施補之時須以氣血陰陽虧虛之不同，區(qū)別主次，選方用藥。血虛者當補血，另可佐以適當補氣藥，氣旺則生血，以助血之生化;氣虛者當補氣，宜佐加適量補血藥，血為氣之母，使氣有所依附。誠如補中益氣湯中佐補血之當歸;當歸補血湯中君藥黃芪大行補氣之道以充裕生血之源，此之謂“有形之血不能自生，生于無形之氣故也”。補陰補陽亦同于此，蓋陰陽互根也。張介賓提出陰中求陽、陽中求陰之治法，其左歸丸于大隊補陰藥物中配伍補陽之鹿角膠，而腎氣丸則于補陽藥物中運用滋陰之干地黃、山茱萸等。

純用補法未免存在呆弊之虞，使補而不行，壅郁停滯。若補行之間適當相配，則增加補益功效。然而需要注意的是，補行相配多用于正虛但不必具邪實狀態(tài)的病證，其所用“行”藥均與補益密切相關，如補氣兼以行氣、補血兼以行(活)血等，“行”藥在組方中的藥味數量與用量應當居于從屬地位，取“反佐”之意。補行相須配合之例眾多，誠如四物湯之川芎，用以暢達血中之元氣;補中益氣湯之陳皮，理胸中清濁相干之亂氣，并散諸甘藥之壅滯之性。張錫純認為，治療虛勞不可純用補藥，需要根據患者脈象對補氣藥和理氣藥進行調整，通過“知脈之數與不數，固視乎血分之盈虧，實尤兼視乎氣分之強弱”(《醫(yī)學衷中參西錄》)。

純虛用補，毋庸置疑，然臨證每多虛實夾雜，錯綜難理，結合當今時代背景及社會因素，其純虛者更是少見。“邪之所湊，其氣必虛”，因虛可招致外邪致病;“虛者無有不滯”(《景岳全書》)，正虛臟腑功能失調，又可導致痰凝、氣滯、血瘀等病理變化，因此，在治療中需融匯補法及其他治法。

若論補法兼合他法應用最為純熟者，當屬張仲景之《金匱要略》。其于補法之中，融會貫通他法，糅合一體，渾然天成。其一，補陰之中往往佐以清潤，使育陰清熱并行不悖。《金匱懸解》對其百合知母湯應用贊為“百合清肺而生津，知母涼金而泄火也”;“虛勞虛煩不得眠”之肝陰不足虛火內擾失眠證，用酸棗仁補肝陰為主，輔以知母、甘草清潤燥熱，體現補中兼清的思想。其二，補中寓散，重視宣透。虛勞之人往往因氣血陰陽俱不足而易招致外邪入侵，形成虛勞風氣百疾，張仲景對此并非一味事補，而是于大隊補益藥物中佐以柴胡、桂枝、防風等以祛風散邪，杏仁、桔梗、白蘞宣肺降氣，共奏扶正祛邪、補散兼合之功，明確了虛勞夾邪類病證不可純用補法。

補法可兼合他法，但需根據癥狀的輕重緩急、虛實多寡決定治法的主從，其組方用藥亦應隨之調整。何任總結邪實正虛并存之時，察虛實緩急之勢至關重要，少虛者可急祛其邪，恐久留百變稽生;多虛者急培其本，恐臨期于事無補。正邪虛實均不明顯者，可以祛邪為主早為掃除，若邪實盛而正虛亦甚，則宜急顧其本，兼以祛邪，此所謂“寓戰(zhàn)于守”(《醫(yī)經原旨》)。一般而言，實者誤補雖不免助邪，但尚有法可解，然虛而惡攻，則正氣倏忽而離，則難挽回，這也是視其虛實緩急定補瀉主從的重要意義。

補法臨證謬誤，析因知果

清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中指出，“虛者補也，補之為義，大矣哉!然有當補不補，誤人者;有不當補而補，誤人者;亦有當補而不分氣血，不辨寒熱，不識開合，不知緩急，不分五臟，不明根本，不深求調攝之方以誤人者，是不可不講也”，明確指出補法誤用的要點所在。

“當補而不補”乃對虛證的認知不足或于虛實夾雜病證中不敢妄用補益之品所致。程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中對此評曰:“何謂當補不補?夫虛者，損之漸。損者，虛之積也。初時不覺，久則病成。假如陽虛不補，則氣日消，陰虛不補，則血日耗。消且耗焉，則天真榮衛(wèi)之氣漸絕，而虧損成矣，雖欲補之，將何及矣”，說明虛證多為累積漸進而成，有虛則當及時補，這蘊含著防微杜漸之思想。對于虛極之人更應詳察，因為其可能以實性癥狀誤導醫(yī)者診斷，“至虛有盛候，反瀉銜冤此也”即是對“當補而不補”的告誡。

“不當補而補”其由有三。其一， “大實有羸狀”?！毒霸廊珪?中曾言， “虛者宜補，實者宜瀉，此易知也，……大實之病反見羸狀，此不可辨也?！睂嵭圆∽C中往往可以夾雜某些虛性癥狀，若醫(yī)者誤以為虛證而使用補法，其效果恐為 “火上澆油”而為害不淺。如患者熱積體內卻表現脈弦細微、體倦神疲、惡寒振慄一派虛寒征象，又同時伴見口燥唇干、小便黃赤、便秘等。此時當去偽存真，抓住本質，應用清熱通下之劑，切不可為假象所蒙蔽而誤投補劑，犯誤補益疾之戒。

其二，外邪誤補。外邪初侵襲機體或余邪尚未盡而正虛不甚明顯之時，此當急則治標，不可過早投用補益之品，以防閉門留寇而助長病邪。

其三，虛不受補?！疤摬皇苎a”，乃補而不見其功，反受其害。如臨床常見脾腎陽虛伴全身浮腫患者，不可初始即投補藥，否則可致痰濕膠結不化，日久難愈。

補法應用，具有科學依據

補法具有獨特智慧，是中醫(yī)治法中不可缺少的重要組成部分。結合中醫(yī)理論及相關研究結果可知，虛證多見于兒童、老年及長期患病人群，如《溫病條辨·解兒難》中提出，“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”?！爸申幹申枴睂W說認為，小兒體內精微物質及臟腑功能尚欠缺，相關體質研究分類中也多以虛為核心。老年人中虛證人數隨年齡增長呈明顯上升趨勢，且多為脾腎虛證。亦有調查顯示，患病人群中虛證比例可高達52.13%，遠高于自然人群虛證的比例(7.66%)，虛證與實證患者比例為1.089∶1，且虛證患者比例隨病程增長逐漸增加。虛證人群的廣泛性為補法應用提供了臨床背景。

現代藥理學對于補益藥物作用機制的研究也愈加深入，如作為“補者之長藥”的黃芪，其黃芪多糖成分可通過清除自由基、促進蛋白質合成以及誘導干擾素的生成，增強機體免疫功能和免疫調節(jié)作用，此即補虛益氣功效發(fā)揮的前提，而其益衛(wèi)固表作用則是通過提高干擾素抗病毒能力及免疫細胞抑制或殺傷病毒功能實現;大劑量黃芪可促進骨髓造血功能及血細胞的生長、發(fā)育和成熟過程;黃芪具有重要的抗衰老作用，可延長細胞體外壽命，提高機體抗氧化酶的活力，對免疫功能具有調節(jié)作用。諸多現代研究為補法作用機理及補益藥物應用提供了科學證據。

當下補法，使用范圍甚廣

當下補法臨床使用范圍甚廣，其中較為突出和具有優(yōu)勢的方面包括: 其一，以補法應用于防癌抗癌尤為凸顯。目前癌癥患者在治療過程中往往訴諸中藥補益劑以增強機體抗癌能力，同時降低放療、化療帶來的毒副作用，有效改善身體狀況，提高療效，盡可 能 控 制 癌 細 胞 增 殖 及 轉 移 的 速 度，其“扶正固本祛邪”的思想貫穿治療終始。

其二，亞健康作為健康與疾病之間的灰色地帶，其高發(fā)率已嚴重影響人們的工作及生活，目前西醫(yī)對此缺乏明確有效的治療方案。有研究發(fā)現，中醫(yī)藥防治亞健康多以補益方劑為切入點，組方多以補氣、補陽、補脾腎等藥物為主。

其三，由于老年人生理病理特點，臟腑精氣、氣血陰陽俱虛，故老年病治療不可一味損實性病理產物，更應從虛處著眼進行補益。其四，心系病證治療中亦大量運用補法思想，除直接補益心之氣血陰陽外，尚有間接從補益脾胃論治，運用生脈散心病從肺論治等思想。補法目前的應用范圍無法在此詳述，尚需醫(yī)者于臨證之中仔細揣摩體會多種疾病治療思路中所含之補法思想及其要義。