一、辨證要點

    1、辨病位

    消渴病的“三多”癥狀，往往同時存在，但根據其程度的輕重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常對以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消；以胃熱為主，多食癥狀較為突出者，稱為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。

    2、辨標本

    本病以陰虛為主，燥熱為標，兩者互為因果。常因病程長短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現各有側重。一般初病多以燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主，進而由于陰損及陽，導致陰陽俱虛。

    3、辨本癥與并發(fā)癥

    多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本癥的基本臨床表現，而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點。本癥與并發(fā)癥的關系，一般以本癥為主，并發(fā)癥為次。多數患者，先見本癥，隨病情的發(fā)展而出現并發(fā)癥。但亦有少數患者與此相反，如少數中老年患者，“三多”及消瘦的本癥不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病證等為線索，最后確診為本病。

二、治療原則

      本病的基本病機是陰虛為本，燥熱為標，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為本病的治療大法?！夺t(yī)學心悟·三消》說：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”，可謂深得治療消渴之要旨。

      由于本病常發(fā)生血脈痰滯及陰損及陽的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應針對具體病情，及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等治法。

三、證治分類

    1、上消

       肺熱津傷證：口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數。

    證機概要：肺臟燥熱，津液失布。

    治 法：清熱潤肺，生津止渴。

    代表方： 消渴方加減。本方清熱降火，生津止渴，適用于消渴肺熱津傷之證。

    常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁生津清熱，養(yǎng)陰增液；黃連、黃芩、知母清熱降火。

     若煩渴不止，小便頻數，而脈數乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷， 可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸中，以人參、黃芪、茯苓益氣，天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯中，重用人參益氣生津，天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強，而后者清熱作用較強，可根據臨床需要選用。

    2、中消

    A、胃熱熾盛證：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。

    證機概要：胃火內熾，胃熱消谷，耗傷津液。

    治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。

    代表方：玉女煎加減。本方清胃滋陰，適用于消渴胃熱陰虛，多食易饑，口渴等癥。

    常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子清胃瀉火；玄參、生地黃、麥冬滋肺胃之陰；川牛膝活血化瘀，引熱下行。

    大便秘結不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再轉上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃，除煩熱，人參益氣扶正，甘草、梗米益胃護津，共奏益氣養(yǎng)胃，清熱生津之效。

    B、氣陰虧虛證：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質淡紅，苔白面干，脈弱。

    證機概要：氣陰不足，脾失健運。

    冶 法：益氣健脾，生津止渴。

    代表方：七味白術散加減。本方益氣健脾生津，適用于消渴之津氣虧虛者，《醫(yī)宗金鑒》等書將本方列為治消渴的常用方之一。并可合生脈散益氣生津止渴。

    常用藥：黃芪、黨參、白術、茯苓、懷山藥、甘草益氣健脾；木香、藿香醒脾行氣散津，葛根升清生津；天冬、麥冬養(yǎng)陰生津。

     肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺；口渴明顯加天花粉、生地養(yǎng)陰生津；氣短汗多加五味子、山萸肉斂氣生津；食少腹脹加砂仁、雞內金健脾助運。

    3、下消

    A、腎陰虧虛證：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘩癢，舌紅苔少，脈細數。

    證機概要：腎陰虧虛，腎失固攝。

    治 法：滋陰固腎。

    代表方： 六味地黃丸加減。本方滋養(yǎng)腎陰，適用于消渴腎陰虧虛之證。

    常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精；懷山藥滋補脾陰，固攝精微；茯苓健脾滲濕；澤瀉、丹皮清泄火熱。

    陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母、黃柏滋陰瀉火；尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸等益腎縮尿；氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精益氣。

    若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快，陰傷陽浮者，用生脈散加天門冬、鱉甲、龜扳等育陰潛陽；如見神昏、肢厥、脈微細等陰竭陽亡危象者，可合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。

    B、陰陽兩虛證：小便頻數，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經不，舌苔淡白而干，脈沉細無力。

    證機概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。

    治 法：滋陰溫陽，補腎固澀。

    代表方：金匱腎氣丸加減。方中以六味地黃丸滋陰補腎，并用附子、肉桂以溫補腎陽。主治陰陽兩虛，尿頻量多，腰酸腿軟，形寒，面色黢黑等癥?！夺t(yī)貫·消渴論》對本方在消渴病中的應用作了較好的闡述：“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸上潤乎肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故燥。至于肺亦無所稟，不能四布水津，并行五經，其所飲之水，未經火化，直入膀胱，正謂飲一升溲一升，飲一斗溲一斗，試嘗其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，槁禾得雨，生意維新?！?/p>

    常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精；懷山藥滋補脾陰，固攝精微；茯苓健脾滲濕；附子、肉桂溫腎助陽。

    尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎收攝；身體困倦，氣短乏力者，可加黨參、黃芪、黃精補益正氣；陽痿加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉；陽虛畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5 克沖服，以啟動元陽，助全身陽氣之生化。

    消渴多伴有瘀血的病變，故對于上述各種證型，尤其是對于舌質紫暗，或有瘀點瘀斑，脈澀或結或代，及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥，如丹參、川芎、郁金、紅花、澤蘭、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方（方中用丹參、川芎、益母草活血化瘀，當歸、赤白芍養(yǎng)血活血，木香行氣導滯，葛根生津止渴）。

    消渴容易發(fā)生多種并發(fā)癥，應在治療本病的同時，積極治療并發(fā)癥。白內障、雀盲、耳聾，主要病機為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補肝腎，益精補血，可用杞菊地黃丸或明目地黃丸。對于并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散癰疽，疽的恢復階段，則治療上要重視托毒生肌。并發(fā)肺癆、水腫、中風者，用五味消毒飲。