1.1 脛股關節(jié)

重點要掌握的是脛股關節(jié)，就是以往我們常規(guī)認知的膝關節(jié)，全膝關節(jié)置換術也是指這個關節(jié)。

通過前后面觀概覽一下幾個重要結構：前后交叉韌帶，位于膝關節(jié)囊囊內；內側（脛側）副韌帶、外側（腓側副韌帶），位于膝關節(jié)囊囊外。

1.2 半月板

了解一下半月板與關節(jié)囊的關系，可以看到內側半月板與脛側副韌帶深部直接相連接；而外側半月板與腓側副韌帶之間存在的腘肌肌腱，也屬于膝關節(jié)囊的一部分。

1.3 纖維囊與滑膜

滑膜會覆蓋整個膝關節(jié)內部結構，在胎兒期會存在一些分隔，這些分隔會隨發(fā)育逐漸退化，如果為退化完全，便會引起滑膜皺襞綜合征，由于膝關節(jié)內關節(jié)液滑動存在問題、卡壓造成疼痛。

1.4 膝關節(jié)囊周圍結構

膝關節(jié)囊周圍結構與麻醉、疼痛治療密切相關。

膝關節(jié)囊前方是股四頭肌腱，肌腱包繞髕骨向下形成髕韌帶，連接髕骨與脛骨粗隆，后方為髕下脂肪墊，脂肪墊周圍結構往往是膝關節(jié)最疼痛的部位。

內、外側髕骨韌帶，作用是將固定髕骨部位，又稱髕內、外側支持帶。

膝關節(jié)后方結構對于麻醉醫(yī)生較為熟悉，是做坐骨神經阻滯的常用入路之一。

膝關節(jié)內側結構，與手術麻醉鎮(zhèn)痛最為相關，內側結構共分三層，最淺層由縫匠肌及其表面的闊筋膜組成，此處有隱神經髕下支穿出；中間層由內側副韌帶淺層及周圍韌帶組成；最深層由內側副韌帶深層及關節(jié)囊組成。

鵝足結構由半腱肌腱、股薄肌腱、縫匠肌腱構成，需要記憶的點在于隱神經是由股薄肌腱和縫匠肌腱之間穿出。

為了更好的理解，許老師還找了一段視頻來說明鵝足的組成與形態(tài)，感興趣請戳鏈接回看。

通過橫斷面回顧膝關節(jié)組成，紅色圈出部位需重點記憶，此處腓總神經已從坐骨神經分出，走行于股二頭肌與腓腸肌外側頭之間；內側為腘動靜脈與脛神經；最內側為鵝足。

藍色線條為IPACK阻滯位點，將局麻藥注射于關節(jié)囊與腘動靜脈之間，通過藥物擴散阻滯膝關節(jié)后方的腘神經叢。

1.5 膝關節(jié)滑囊

紅框圈出的滑囊為膝關節(jié)前組滑囊，其中髕上囊與膝關節(jié)相通，膝關節(jié)出現(xiàn)炎癥、積液時，可于髕上囊觸及腫脹，同時伴髕骨浮動。而髕下淺囊通常與膝關節(jié)不相通，所以當選擇髕周注射治療膝關節(jié)病變時，往往選擇髕上囊。

鵝足滑囊與半膜肌滑囊是臨床最易出現(xiàn)滑囊炎的部位。

膝關節(jié)神經支配較為復雜且與臨床相關，許老師查閱大量文獻與書籍發(fā)現(xiàn)，這部分仍存在很多爭議之處，在此與大家一起討論一下。

2.1 膝關節(jié)神經支配：皮膚

重點：解剖書上都提到股外側皮神經與膝關節(jié)皮膚支配相關，但從臨床麻醉角度來看，膝關節(jié)手術切口與股外側皮神經支配區(qū)域相差較遠。因此許老師結合經驗得出結論：股外側皮神經不參與膝關節(jié)手術切口神經支配。

2.2 膝關節(jié)神經支配：肌肉和骨骼

股四頭?。?/span>股神經支配；

腘繩肌：坐骨神經支配；

小腿肌肉：腓腸肌、跖肌、腘肌都屬于后群，由脛神經支配；

鵝足肌肉：縫匠肌由股神經支配，股薄肌、半腱肌屬于內側肌群，由閉孔神經支配。

2.3 膝關節(jié)神經支配：關節(jié)囊

由于手術麻醉基本會將所有支配神經都阻滯掉，所以并不會太關注關節(jié)囊鎮(zhèn)痛；而對于膝關節(jié)術后關節(jié)囊慢性疼痛、骨關節(jié)炎患者，探討關節(jié)囊鎮(zhèn)痛更有意義。

以上是第39版《格氏解剖學》的原文，膝關節(jié)是肯定由這四條神經支配的，具體是如何分布，以及神經走行過程如何分支，是哪些分支支配的哪些部位，以及其中常見什么變異，許老師將詳細為大家一一講述。

膝關節(jié)囊支配：股神經

股神經作為每位麻醉醫(yī)生接觸神經阻滯之初就了解的神經，都非常熟悉。臨床麻醉中，經常會發(fā)現(xiàn)股神經阻滯后，阻滯不完善的情況，原因就是股神經穿過腹股溝韌帶之后很快便分為前后兩股，重要標志就是旋股外側動脈。

如上圖，股神經發(fā)出分支的順序是縫匠肌支、恥骨肌支、股四頭肌肌支，最后發(fā)出的是股內側肌支和隱神經。

如圖是最常見的股神經分支排列方法，許老師將方向轉到與平時超聲下看到的圖像一致，最外側為股直肌肌支，也是行神經阻滯從外側進針最易損傷的分支，損傷后會出現(xiàn)股四頭肌肌力明顯下降。因此許老師建議進行超聲引導股神經阻滯時尋找筋膜三角的頂點，刺破筋膜后進行注射。

靠內側的分別是股四頭肌肌支，股內側肌肌支和隱神經（最內側）。內側淺面是恥骨肌支。

股神經另一個重點，就是分支位置遠高于腹股溝皺褶。圖中標本圖中畫線的位置即為腹股溝皺褶，可以清楚看到此處股神經已發(fā)出分支，甚至有分支已遠離股神經走行。

接下來許老師將關節(jié)囊每一根支配神經的分支和走行詳細解說了一遍，篇幅限制，此文無法將許老師每一處精彩講解都描述詳盡，如果想了解整個膝關節(jié)的神經支配請戳鏈接回看。

2.4 膝關節(jié)的神經支配 總結

上圖是麻醉醫(yī)生對于膝關節(jié)神經支配的文獻總結，更方便記憶。

這篇文獻將膝關節(jié)的神經支配分為前后組，前組主要由股神經分支支配，后組主要由坐骨神經分支支配。其他神經提到了閉孔神經前支，許老師對此觀點表示存疑。

前組和后組還形成了相關神經叢。