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【引用本文】郭萬首．單髁置換在膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療中的應用和爭議[J]．中華外科雜志，2020，58（6）：411-415．

單髁置換在膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療中的應用和爭議

郭萬首

｛中日友好醫(yī)院骨科｝

一直以來，膝關節(jié)骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）治療方法的選擇受到多方面因素的影響，如醫(yī)師對疾病的認識與理解、可采用的治療手段等。20世紀80年代，由于全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）在國內尚未廣泛開展，對膝關節(jié)OA的外科治療僅限于關節(jié)清理術及脛骨（高位）截骨術（high tibia osteotomy，HTO）。單一的治療手段對重癥患者收效甚微，長期療效堪憂。2000年后，TKA技術在國內不斷成熟與推廣，幾乎成為膝關節(jié)OA唯一外科治療方法。然而，膝關節(jié)OA的自然病程特點是緩慢的、呈階段性進展的，因此，僅憑一種治療方法難以滿足不同階段患者的治療需求，也有悖于個性化治療的外科原則。近年來，膝關節(jié)OA階梯治療理念被國內越來越多骨科醫(yī)師接受，針對局限于單間室的膝關節(jié)OA，更多醫(yī)師采用了膝關節(jié)單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）及HTO，并獲得了令人鼓舞的臨床結果。

UKA雖然屬于關節(jié)置換，但相對于TKA更加保守，僅對病變間室進行表面置換，不損傷膝關節(jié)其他結構，術后關節(jié)功能及運動學更接近自然關節(jié)。UKA手術創(chuàng)傷小，出血少、術后康復快[1,2,3]。雖有大量研究結果證實，以正確的患者選擇、準確的手術技術為前提，UKA能取得令人滿意的臨床效果[4,5,6]。但也有一些研究結果表明，與TKA相比UKA假體存活率較低[7,8,9]。目前對UKA治療膝關節(jié)OA的效果仍存在爭議。因此，客觀地評價UKA在膝關節(jié)OA治療中的地位與作用，解析各種爭議，才能夠把握好UKA這一治療手段，正確運用于臨床，發(fā)揮其應有的作用。

一、UKA與TKA的選擇依據

對于處于晚期并累及多間室的膝關節(jié)OA，應首選TKA，這一點已成為共識。而對于僅僅累及單間室的膝關節(jié)OA治療，應選擇UKA還是TKA，分歧較大。

（一）生存率的比較

盡管UKA研發(fā)中心及病例數較多的醫(yī)學中心的研究結果表明，UKA的長期生存率與TKA相近[10,11,12]；但來自世界各地關節(jié)登記中心的數據均顯示，TKA的假體生存率明顯高于UKA，UKA翻修率為TKA的2~3倍[13,14,15]。對關節(jié)置換手術而言，假體生存的時間是醫(yī)師和患者最為關注的問題，患者希望假體可以受用終生，而醫(yī)師也常以此為努力的目標。因此，假體的生存率是左右醫(yī)師選擇治療方法的依據之一。避免假體翻修，選擇假體生存率高的TKA治療膝關節(jié)OA應該在情理之中。然而，牛津單髁研發(fā)中心并不認同關節(jié)登記中心給出的UKA假體低生存率數據，因為登記中心報告的UKA術者每年UKA平均手術量僅為5例，如此低的手術量難以維持手術技術的穩(wěn)定性，導致較高的UKA翻修率[16]。牛津單髁研發(fā)中心提出，當UKA年手術量超過20例，其翻修率與TKA相近，這一觀點也被各地UKA病例數較多的醫(yī)學中心的研究結果所證實[17]。另外，有20%的TKA患者術后不滿意而未進行翻修[18,19]，其實際手術效果可能比數據顯示的要低。那么，對單間室膝關節(jié)OA治療究竟選擇UKA還是TKA，仍是一個有爭議的話題。單從假體生存率的層面雙方各執(zhí)一詞，難分伯仲。但是如果術者UKA年手術量<20例，TKA可能是更好的選擇。

（二）滿意的生物力學

無論是UKA還是TKA，假體的設計都遵循最大限度模仿膝關節(jié)解剖的原則，以求術后獲得滿意的生物力學。近乎完美的現代TKA假體設計，提供了友好的髕股關系、最大的骨面覆蓋及滿意的活動度，關節(jié)穩(wěn)定性更好，運動學更接近自然關節(jié)。而現代UKA的假體設計也無一例外地高度模仿了膝關節(jié)解剖學特性。盡管兩種假體設計的出發(fā)點一致，但是，由于手術理念不同，結果各異。TKA是膝關節(jié)的重建，通過截骨、韌帶平衡技術獲得中立的機械力線，建立內外相等的新平衡，但卻犧牲了前交叉韌帶結構。而UKA則是局部表面置換，不做軟組織松解，保留了韌帶結構，僅通過恢復內側副韌帶的張力恢復原有的下肢力線。自然膝關節(jié)具有以下特性：（1）內外側關節(jié)面承載不對稱性，內側>外側；（2）骨性結構特點，脛骨平臺內側為凹面，外側為凸面；（3）內外側韌帶緊張度不同，內側緊，外側松；（4）前后交叉韌帶維持關節(jié)前后穩(wěn)定性；（5）本體感受器調節(jié)肌肉的協(xié)同作用。顯然，TKA術后獲得的關節(jié)無法滿足以上條件，而UKA術后更加接近自然關節(jié)，所以，前者是'假'關節(jié)而后者是'真'關節(jié)。那么二者在臨床上的區(qū)別又是怎樣呢？Laurencin等[20]前瞻性納入23例一側行UKA，另一側行TKA的患者，研究結果顯示42%患者對UKA的主觀滿意度更高，12%對TKA滿意度更高，44%認為二者沒有區(qū)別。而比較UKA與TKA術后滿意度的多中心研究結果顯示，牛津UKA的滿意度是TKA的2.7倍[16]。此外，多項研究結果表明UKA的術后臨床效果較TKA更具優(yōu)勢，但這并不意味著TKA術后的臨床結果不佳。因此，選擇UKA或TKA治療單間室膝關節(jié)OA時，要看術者對哪一項技術掌握得更好，用自己最熟悉的治療手段會獲得最佳的臨床結果。

（三）獲得快速康復

從手術損傷程度上看，無疑UKA較TKA更小。6~8 cm長的切口可充分顯露UKA手術視野，由于僅處理病變側的骨面，只需對脛骨與股骨實施有限截骨加極少的軟組織剝離，使手術對整個膝關節(jié)的干擾最小化，所以，UKA手術也被稱為微創(chuàng)手術。UKA術后需要的鎮(zhèn)痛藥少，關節(jié)功能康復快，對高齡患者來說快速康復的優(yōu)勢明顯。而TKA不僅創(chuàng)傷大，術后本體感覺也有缺失，尤以后交叉韌帶替代型假體更為突出，術后患者關節(jié)康復困難，甚至會影響TKA的臨床預后。

二、如何選擇UKA患者

UKA手術成功與否取決于以下三點：（1）患者的選擇；（2）手術技術；（3）假體類型選擇。而術前嚴格篩選適宜患者，是保障UKA手術成功的關鍵。

（一）UKA手術適應證

20世紀70年代，由于UKA失敗率較高，極大地遏制了其發(fā)展的進程。究其原因是UKA的手術適應證在此時非常迷茫，即便是著名的牛津單髁，初期也是始于膝雙間室OA患者的治療；而UKA之父Marmor早年治療的患者中包括了類風濕等炎性關節(jié)炎；髕骨切除術后患者也被膝關節(jié)大師Insall列為UKA的手術對象。直到1989年，Kozinn和Scott發(fā)表了UKA手術適應證[21]：（1）年齡>60歲，（2）體重<82 kg，（3）低活動水平需求，（4）無或輕度靜息痛，（5）關節(jié)活動度>90°，（6）屈曲畸形<5°，（7）內翻<10°，外翻<15°并可糾正，（8）前交叉韌帶完好、無內外半脫位，（9）可伴有輕中度髕股關節(jié)受累。此指征問世后對UKA的患者的選擇才步入正軌，時至今日仍被視為UKA手術的經典標準。

Kozinn和Scott指征是針對固定平臺UKA提出的，十分嚴格，只有6%的膝關節(jié)炎患者符合此標準[22]。手術數量的限制，自然影響了UKA手術技術的穩(wěn)定，從而形成了新的矛盾。有人質疑Kozinn和Scott單髁指征過于嚴格，Arno依據UKA軟骨視覺與組織學改變及臨床指征，回顧分析接受TKA的患者資料，提出21%的TKA患者可改行UKA[23]。牛津單髁中心的研究結果顯示，Kozinn和Scott設定的UKA指征并不完全適用于牛津活動型UKA[24]，提出膝前內側骨關節(jié)炎（anteromedial osteoartritis of the knee，AMOA）診斷是關鍵標準，患者需滿足：（1）病變膝關節(jié)間隙骨對骨磨損；（2）前交叉韌帶功能完好；（3）內翻畸形可以糾正；（4）外側間隙為全層軟骨，即符合了牛津UKA的手術指征。以此為標準的UKA比例可達20%~50%，牛津膝8 000余例患者10年假體生存率為93%，15年假體生存率為89%[25]。

（二）UKA適應證的變化與爭議

一直以來，UKA適應證存在爭議，但主要集中在年齡界限與髕股關節(jié)OA狀態(tài)兩個方面。年輕的膝關節(jié)OA患者越來越多，這些患者常有膝關節(jié)重度磨損、無法等到TKA最佳年齡65歲以上再手術，患者需迅速解除疼痛，恢復正常生活[26]。對于這類年輕、活躍、還需一定體力勞動的患者，UKA可作為過渡的手術方法之一，既解決了患者的膝關節(jié)OA問題，又不會干擾膝關節(jié)其他正常結構，保留骨量，即使日后失敗也容易翻修[27,28,29]。多數人認為UKA更適宜60歲以上的患者，UKA不再是過渡治療手段，被視為多數膝關節(jié)OA患者的終身治療。UKA在80歲以上的老年患者中優(yōu)勢更為明顯。年老患者往往身體機能減退，合并癥多，耐受各種打擊的能力減弱，采用TKA治療的創(chuàng)傷大，手術風險高，而UKA病死率、感染率低，術后恢復快。很多學者認為UKA是老年膝關節(jié)OA患者理想的置換方式[30,31,32]。UKA的年齡界限至今難以確定，但是，60~70歲或80歲以上的患者可能是UKA治療的最佳年齡。

正常的髕股關節(jié)狀態(tài)是UKA的理想指征。Song等[33]報告50%的膝骨關節(jié)炎患者常合并不同程度的髕股關節(jié)退變，如何取舍仍有爭議。Kozinn和Scott認為輕中度的髕股關節(jié)受累可以接受，而Goodfellow等[34]卻提出髕股關節(jié)OA可忽略不計，膝前疼、術前X線與術中所見軟骨丟失并不影響牛津UKA的預后，但需除外髕骨半脫位及外側間隙關節(jié)面溝槽改變。此觀點在后續(xù)的許多研究中也得到證實[24,35,36,37]。

UKA指征的分歧，實質上是選擇固定平臺還是活動平臺兩類UKA假體的分歧。牛津UKA認為自身假體設計更為合理，其股骨與墊片凸凹面接觸，擴展了接觸面積，降低了聚乙烯磨損；活動墊片使得假體運動學更近于膝關節(jié)自然運動學，因此，其適應證較固定平臺更加寬泛。而固定平臺則認為牛津UKA操作復雜，很難實現設計上的完美狀態(tài)，加上致命的脫位及可能的伴隨并發(fā)癥，固定平臺UKA假體臨床上與活動平臺相比具有更多的優(yōu)勢。有較多的研究結果證實長期臨床預后兩類假體結果相近[38,39]。

綜上所述，UKA在膝關節(jié)骨關節(jié)炎的階梯治療中有不可替代的作用和地位，體現了精準、個性化及微創(chuàng)的外科核心理念，特別在術后快速康復方面有極大的潛力和優(yōu)勢。當然，只有準確地把握UKA適應證，堅定地選擇最適合UKA治療的患者，才會獲得理想的臨床結果。隨著機器人技術的引進與應用，UKA手術將會更加精準，易操作，可重復，克服病例數少導致技術不穩(wěn)定的困擾。相信未來的UKA技術對膝關節(jié)OA的療效會更加令人期待。

參考文獻

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題圖 via Rebecca Chaperon