一文概述腦小血管病認(rèn)知功能障礙常見問題。癡呆根據(jù)其病因主要分為兩種類型，即阿爾茨海默病癡呆（AD）與非阿爾茨海默病癡呆（NAD）。近年來，血管因素導(dǎo)致癡呆受到越來越多的關(guān)注。以往認(rèn)為血管因素是導(dǎo)致NAD的主要原因，最新研究發(fā)現(xiàn)，血管因素，特別是腦小血管因素也可以直接導(dǎo)致AD的出現(xiàn)。 那么，對于腦小血管病認(rèn)知功能障礙，你掌握多少呢？在中國卒中學(xué)會第六屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議上，來自中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科彭丹濤教授對這一話題做了精彩的報告。 腦小血管病是認(rèn)知障礙的常見原因，癡呆神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)血管因素可占53%左右。越來越多的國內(nèi)外研究表明，腦小血管病早期可無臨床癥狀或表現(xiàn)為亞臨床癥狀，隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙和癡呆。該類患者主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能下降，而記憶受損相對較輕。腦小血管病在臨床中容易被忽視，因此，早期識別及診斷尤為重要。 圖1 臨床診斷與神經(jīng)病理學(xué)餅圖 認(rèn)知障礙的病理進(jìn)展受Aβ和tau等機制的影響，同時高鹽、高血壓等神經(jīng)血管功能障礙因素會影響血流灌注和血管內(nèi)皮功能。因此，在未來癡呆的預(yù)防治療中需同時關(guān)注血管危險因素。 圖2 圖3 美國心臟協(xié)會指南 癡呆 ■ 認(rèn)知功能減退及存在兩項以上認(rèn)知域障礙并嚴(yán)重影響患者日常生活 ■ 存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù) ■ 血管疾病與認(rèn)知障礙起病存在明確的聯(lián)系或認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及皮層下腦血管病病理（如CADASIL）存在明確的關(guān)系 ■ 卒中前后無進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史 ■ 存在認(rèn)知障礙及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認(rèn)知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確，沒有充分的VaD診斷依據(jù) ■ 嚴(yán)重的失語影響其認(rèn)知評估，患者臨床前有文件證明其認(rèn)知正常 ■ 有神經(jīng)退行性疾病或其他影響腦血管疾病的證據(jù) 圖4 國際血管行為和認(rèn)知障礙學(xué)會指南 認(rèn)知損害血管性病因的證據(jù) A.以下之一 ■ 認(rèn)知缺損起病與腦血管事件時間相關(guān)。腦血管事件證據(jù)：卒中病史記錄；卒中體征。 ■ ??突出損害見于信息處理速度、注意、執(zhí)行功能且無卒中TIA史者，需要以下至少1項：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙。 B.出現(xiàn)顯著影像學(xué)腦血管病證據(jù) ■ 1個大梗死導(dǎo)致輕度，2個梗死導(dǎo)致重度 ■ 重要部位梗死 ■ 多發(fā)腔隙性梗死（>2個，腦干外）；1-2個足以引起認(rèn)知損害的關(guān)鍵部位腔梗合并有廣泛WML ■ 廣泛的融合的WML ■ 腦出血 ■ 聯(lián)合 1.新發(fā)的皮質(zhì)下梗死與認(rèn)知障礙 圖5 來源于Stroke 2017 09;48(9) ■ 新發(fā)的皮層下小梗死患者（n=116，男性68，女性48）發(fā)生癡呆的風(fēng)險最高 ■ 皮質(zhì)下梗塞引起癡呆風(fēng)險大于皮質(zhì)和小腦梗塞 ■ 小血管疾病起源的梗塞比大血管的起源的梗塞對癡呆的貢獻(xiàn)更大 2.腦微梗死（CMI）與認(rèn)知功能障礙 圖6 來源于J Alzheimer Dis 2016 05 07；53(1) 研究結(jié)果表明：超過3個腦微梗死的患者可以出現(xiàn)顯著的認(rèn)知功能下降，包括語言、視空間和執(zhí)行功能 3.腦微出血（CMB）與認(rèn)知功能障礙 圖7 來源于Neurology 2017 88(22):2089-2097 ■ 納入2，602名受試者，隨訪5.2年，評估腦微出血與認(rèn)知功能之間相關(guān)性 ■ 深部或混合（腦葉及深部）區(qū)域的腦微出血與所有的認(rèn)知功能域下降相關(guān) ■ 混合區(qū)域的腦微出血與記憶和加工速度下降呈現(xiàn)出強的相關(guān)性 ■ ＞3個腦微出血的患者呈現(xiàn)出整體認(rèn)知、處理速度和記憶功能的下降 ■ ＞3個腦微出血不論位置，均與癡呆和管性癡呆相關(guān)。 4.血管周圍間隙與認(rèn)知功能障礙 圖8 來源于 JAMA Neurol 201774(9):1105-1112 ■ 基于2612名老年人的5年的隨訪研究表明，擴(kuò)大的血管周圍間隙發(fā)生率為16.2% ■ 表現(xiàn)為在皮質(zhì)下區(qū)域短軸大于3mm，圓形或信號缺失 ■ 使血管性癡呆的風(fēng)險增加四倍多 腦小血管病認(rèn)知功能障礙-治療 1.生活方式干預(yù)：教育、認(rèn)知訓(xùn)練、體育鍛煉 2.血管性危險因素和伴隨的血管疾?。禾悄虿?、高血壓等 3.腦小血管病的治療 4.多因素干預(yù)多采用綜合方法：合理膳食、運動、認(rèn)知訓(xùn)練、控制血管性危險因素可以獲得更好的認(rèn)知結(jié)果。 1.膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊 隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床試驗在給予輕到中度VaD患者10mg多奈哌齊6個月后發(fā)現(xiàn)可以改善VaD患者的認(rèn)知功能、臨床整體印象。 2.加蘭他敏 一項為期6個月的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗針對396名VaD患者進(jìn)行加蘭他敏24mg/天的藥物研究，發(fā)現(xiàn)加蘭他敏可改善Vad患者的認(rèn)知功能和總體印象。 3.美金剛 兩個關(guān)于美金剛的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗研究主要針對輕到中度的VaD患者，結(jié)果顯示可以輕度改善認(rèn)知功能，但不能改善整體印象。 4.養(yǎng)血清腦顆粒 一項納入8個試驗，579例血管性認(rèn)知功能障礙患者的薈萃分析研究顯示，養(yǎng)血清腦顆粒治療組認(rèn)知功能和總體臨床印象均改善。 5.奧拉西坦 100例卒中后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行隨機、雙盲臨床試驗，患者認(rèn)知功能和總體臨床印象均有改善。 6.胞確膽堿 胞磷膽堿能夠改善伴有認(rèn)知功能障礙老年患者（血管認(rèn)知功能障礙或AD）的記憶力、行為、整體認(rèn)知功能。 7.銀杏葉制劑 小樣本研究表明銀杏葉制劑對于VCI患者可以延緩其認(rèn)知功能下降。 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 |
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