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如何防范降尿酸藥物的副作用?

 jabaowang 2020-12-02

痛風(fēng)作為一種代謝性疾病,目前尚無能夠根治的特效藥, 大多數(shù)患者需要長期服用降尿酸藥物,以控制血尿酸水平,防止痛風(fēng)發(fā)作。臨床常用的降尿酸藥物主要有兩大類:抑制尿酸生成的藥物,如別嘌呤醇、非布司他;促進(jìn)尿酸排泄的藥物,如苯溴馬隆、丙磺舒。此外,還有一些輔助降尿酸藥物,如小蘇打(學(xué)名“碳酸氫鈉”)。

臨床上,許多患者因為擔(dān)心藥物的副作用,往往是“見好就收”或干脆拒絕用藥,導(dǎo)致病情反反復(fù)復(fù)。事實上,只要規(guī)范使用,加強監(jiān)測,這些副作用是完全可控的,患者大可不必因噎廢食。下面我們就來談?wù)劤S媒的蛩崴幬锏母弊饔眉捌浞婪洞胧?/span>

1、別嘌呤醇的副作用及防范措施

別嘌呤醇是臨床應(yīng)用最久、同時也是最常用的降尿酸藥物之一,其主要作用是抑制尿酸生成。

副作用:主要有胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等)、腎臟損害(蛋白尿、浮腫、少尿、腎功能衰竭等)、肝功能損害(轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等)、骨髓抑制(白細(xì)胞、血小板減少、貧血等)以及皮膚過敏反應(yīng)。需要特別警惕的是皮膚過敏反應(yīng),嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身剝脫性皮炎而危及生命。

防范措施:對于別嘌呤醇引起的胃腸道反應(yīng)及肝腎損害,只要從小劑量開始(100mg/d)逐漸加量,注意定期監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能,上述副作用應(yīng)當(dāng)是可控的,通常停藥后即可恢復(fù)正常。需要格外警惕的是“過敏反應(yīng)”,如果患者服藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱等不適,首先要想到別嘌呤醇過敏,此時應(yīng)立即停藥,及時給予對癥處理。現(xiàn)已查明,別嘌呤醇過敏與患者攜帶HLA-B5801基因有關(guān),為此,建議病人在服用別嘌呤醇之前先做HLA-B5801基因篩查,如果篩查結(jié)果陽性,則須換用其它降尿酸藥物,如“非布司他”。與別嘌呤醇相比,后者極少出現(xiàn)過敏反應(yīng),對肝腎的影響及胃腸道反應(yīng)均很輕微,而且降尿酸效果更強,每天只需一次服藥,患者依從性更好。

2、非布司他

非布司他屬于新一代抑制尿酸生成的藥物,在療效和安全性方面較別嘌呤醇更具優(yōu)勢,適用于對別嘌呤醇過敏及輕中度腎功能不全患者選用。

副作用:主要有肝功能損害、皮疹等,但都比較輕微。值得注意的是,由于非布司他降尿酸作用強大,有些患者在用藥初期可能會因為血尿酸水平快速大幅度下降而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。關(guān)于大家關(guān)心的非布司他心血管安全性問題,先前的“CARES研究”報道:合并心血管疾病的痛風(fēng)患者,使用非布司他會增加心血管死亡事件,2019年2月,F(xiàn)DA發(fā)布了關(guān)于非布司他增加心血管死亡的黑框警告。然而新近的一些研究(如FAST研究)顯示,非布司他并未增加病人心血管事件風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險,因此,對于這個問題目前尚無定論。

防范措施:為了防止因血尿酸顯著波動而誘發(fā)痛風(fēng),服用本藥一定要從小劑量開始(40mg/天),最大用量不超過80mg/天。由于非布司他是肝、腎雙通道排泄,對腎臟影響較小,因此,輕、中度腎功能不全患者(GFR>30ml/min)服用非布司他無需調(diào)整劑量。為安全起見,合并心血管疾病的老年痛風(fēng)患者,非布司他應(yīng)慎用,如果確屬病情需要,劑量不宜大(不超過40mg/天)。

3、苯溴馬隆的副作用及防范措施

苯溴馬隆主要是通過促進(jìn)尿酸經(jīng)腎臟排泄來發(fā)揮作用。

副作用:與別嘌呤醇相比,苯溴馬隆消化道反應(yīng)輕微,皮膚過敏少見。國外有苯溴馬隆導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害的報道,但發(fā)生率很低。該藥的主要副作用在于,如果病人服藥期間喝水少,尿量不足,可能因排泄尿酸過多而形成泌尿系結(jié)石及腎損害。

防范措施:為防止尿路結(jié)石,建議患者服藥期間多飲水,每天飲水量須達(dá)到2000~3000毫升,從而起到增加尿量、增強尿酸排泄的作用。另外,考慮到尿酸在堿性環(huán)境中溶解度更高,因此,在服用苯溴馬隆時,往往同時加用碳酸氫鈉(小蘇打),以利于尿酸的排泄。此外,腎小球濾過率小于30毫升/分鐘或已存在泌尿系結(jié)石者禁用此類藥物。

4、碳酸氫鈉的副作用及防范措施

碳酸氫鈉(俗稱“小蘇打”)可以堿化尿液,促進(jìn)尿酸排泄,是降尿酸治療的輔助用藥。

副作用:碳酸氫鈉含有鈉離子和碳酸氫根,呈堿性,長期大量服用可引起腹脹噯氣,血鈉升高,加重水鈉潴留及心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心力衰竭和堿中毒。

防范措施:在服用碳酸氫鈉期間,一方面要注意觀察有無心慌、胸悶、浮腫等心力衰竭征象,尤其是老年人或有心功能不全的患者要格外小心,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。另一方面,還要注意經(jīng)常監(jiān)測尿液pH值(一般用藥前兩周檢測,用藥后至少每月檢測一次),使尿pH維持在6.2~6.9為宜,如果尿pH值大于7.0,容易形成草酸鈣結(jié)石,需要停藥。

文/山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心 主任醫(yī)師 王建華

責(zé)編/陳年老劉

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