機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)與各種并發(fā)癥的發(fā)生以及ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)。脫機(jī)時(shí)間（指從第一次嘗試給病人脫離呼吸機(jī)算起，無(wú)論采用何種形式）通常占整個(gè)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間的50%。在本文中，列出了十個(gè)我們認(rèn)為可以加快脫機(jī)和拔管過(guò)程的重要技巧。

1、少即是多：避免不必要的鎮(zhèn)靜

如果不優(yōu)化鎮(zhèn)靜和限制肌松藥的使用，是沒(méi)辦法實(shí)現(xiàn)脫機(jī)的。與沒(méi)有流程的鎮(zhèn)靜相比，程序化鎮(zhèn)靜方案（護(hù)士-流程目標(biāo)性鎮(zhèn)靜或每日鎮(zhèn)靜中斷）與內(nèi)科及外科患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間減少相關(guān)，目前已被國(guó)際指南所推薦。

2、通過(guò)膈肌保護(hù)性通氣來(lái)預(yù)防機(jī)械通氣引起的呼吸肌并發(fā)癥

長(zhǎng)時(shí)間接受控制模式通氣與許多并發(fā)癥相關(guān)（包括呼吸肌功能障礙/萎縮，也稱為呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙），還與預(yù)后不佳相關(guān)。潮氣量過(guò)大、吸氣努力過(guò)強(qiáng)和呼吸機(jī)不同步都與肺損傷和膈肌損傷有關(guān)。這種與自主呼吸努力相關(guān)的肺損傷也稱為患者自發(fā)性肺損傷（PSILI，patient self-inflicted lung injury）。

3、自主呼吸試驗(yàn)（SBT）的每日篩查

根據(jù)歐洲指南，患者適合實(shí)施SBT的條件有：導(dǎo)致患者插管的疾病必須有所改善，患者的生命體征必須在生理范圍內(nèi)，不需要或者較低的器官支持，或?qū)τ谔囟ǖ幕颊呱鲜銮闆r處于可接受的范圍內(nèi)。其中的一些條件是否應(yīng)該重新考慮仍有待將來(lái)的研究進(jìn)行驗(yàn)證（例如，我們是否應(yīng)該修改經(jīng)典的呼吸標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2>150mmHg，F(xiàn)iO2<40%，PEEP<8cmH2O）。

4、采用哪種方式的SBT？

要在病床旁選擇最佳的SBT并不是一件容易的事，目前尚沒(méi)有大型研究針對(duì)臨床狀況及呼吸生理模式的差異來(lái)對(duì)不同的SBT進(jìn)行過(guò)比較。T管試驗(yàn)是可以密切反映拔管后吸氣努力的SBT。然而，SBT的目標(biāo)應(yīng)該是回答這樣一個(gè)問(wèn)題：“我能在此SBT的基礎(chǔ)上，以較低的再插管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)給我的患者脫機(jī)和拔管嗎？”。在選擇SBT時(shí)，重要的是要記住，“簡(jiǎn)單”的SBT（具有如下特點(diǎn)：輔助力度高（例如，壓力支持7cmH2O，PEEP 5cmH20）和持續(xù)時(shí)間短（30分鐘）），拔管后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)比復(fù)雜的SBT（T型管60 -120分鐘）更高，而復(fù)雜的SBT又與較高的SBT失敗率和延遲拔管相關(guān)。這就是為什么最新的指南建議，SBT應(yīng)該輔助水平低且持續(xù)時(shí)間短（如：壓力支持7cmH2O，PEEP 0cmH20，30min）。

5、程序化/半自動(dòng)脫機(jī)策略

與沒(méi)有流程相比，在脫機(jī)流程中每日系統(tǒng)地核查表，其脫機(jī)時(shí)間可縮短25小時(shí)， ICU住院時(shí)間可至少縮短1天?，F(xiàn)代呼吸機(jī)中具備的自動(dòng)/半自動(dòng)脫機(jī)策略是否可以使患者早脫機(jī)，目前尚不明確，需要在困難脫機(jī)患者中進(jìn)一步探討。同樣，比例通氣模式，是一種根據(jù)患者自身的呼吸努力調(diào)整輔助水平的模式，對(duì)特定的患者，可以考慮選用。

6、SBT失敗后快速干預(yù)

一旦患者符合條件，應(yīng)該立即進(jìn)行SBT，這被視為“壓力測(cè)試”，因?yàn)檫@可能縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，也因?yàn)樗赡軙?huì)暴露出在正壓通氣下一個(gè)或多個(gè)未發(fā)現(xiàn)的狀況，而這些狀況需要在下一次SBT前被解決和治療。

7、吸氣肌負(fù)荷/吸氣肌肌力比值

SBT失敗反映了吸氣肌負(fù)荷和神經(jīng)肌肉效率之失衡。因?yàn)楦骷∪馓攸c(diǎn)不同、呼吸肌和四肢肌肉之間存在負(fù)荷差異，所以在四肢肌力查體中往往發(fā)現(xiàn)不了呼吸負(fù)荷/效率的失衡。當(dāng)負(fù)荷/效率平衡發(fā)生變化，呼氣肌被調(diào)用，最近研究也強(qiáng)調(diào)了呼氣肌在急性呼吸衰竭患者的功能。

8、脫機(jī)和拔管失敗的危險(xiǎn)因素

危重癥機(jī)械通氣患者中脫機(jī)困難的占20%；65歲以上、有心肺合并癥是已知最主要的危險(xiǎn)因素。除了脫機(jī)危險(xiǎn)因素，Jaber等人對(duì)比了拔管48小時(shí)內(nèi)重新插管患者的氣道相關(guān)危險(xiǎn)因素和非氣道相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中女性、機(jī)械通氣時(shí)間>7天、氣道分泌物多是氣道相關(guān)危險(xiǎn)因素，而非肥胖狀態(tài)、SOFA≥8分是非氣道相關(guān)危險(xiǎn)因素。

9、拔管后呼吸支持

10-15%的病人需要在拔管后48-72小時(shí)內(nèi)重新插管。標(biāo)準(zhǔn)氧療可能只適用于無(wú)或很少有拔管失敗危險(xiǎn)因素的易脫機(jī)患者。另一方面，對(duì)于高?；颊撸c單純高流量吸氧（HFNO）相比，接受無(wú)創(chuàng)通氣（NIV，拔管48h內(nèi)每天至少需要使用12h）和高流量吸氧（HFNO）相結(jié)合的氧療患者，其再插管風(fēng)險(xiǎn)明顯下降；對(duì)于中高?；颊?，預(yù)防用HFNO相比標(biāo)準(zhǔn)氧療，可降低內(nèi)科患者的再插管率，但在外科患者中不適用。HFNO在預(yù)防拔管后呼吸衰竭中并不劣于NIV，因此其可作為有中度脫機(jī)困難風(fēng)險(xiǎn)患者的首選預(yù)防性呼吸支持。在一些中心NIV還可用于SBT失敗患者的脫機(jī)策略，在無(wú)需氣管插管及鎮(zhèn)靜的情況下可提供正壓通氣。

10、氣管切開(kāi)

與神經(jīng)重癥患者相比，早期還是晚期氣切并不影響綜合ICU患者的預(yù)后。對(duì)于那些在已經(jīng)在逐步脫機(jī)、持續(xù)控制氣道/粘液堵塞的患者，在機(jī)械通氣>10天后行氣切可能受益。

脫機(jī)和拔管成功主要依賴于嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（尤其是高?；颊撸?、合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、人機(jī)協(xié)調(diào)、呼吸負(fù)荷/神經(jīng)肌肉效率。短期應(yīng)用支持壓力低的SBT是減少不必要的長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣和再插管危險(xiǎn)之間的最佳折衷方案。對(duì)于特定高?；颊呖煽紤]將HFNO和NIV作為拔管后呼吸支持的選擇。