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四、直腸癌 案①脾腎兩虛 瘀痰壅結(jié) 白叟，72歲，居住北京清華美院；2002年8月15日初診（大暑） 病史： 2000年1月25日因便中帶血2個月就診，經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡、CT及大便潛血等檢查，確診為直腸癌，行手術(shù)治療（結(jié)腸鏡見直腸4cm×4cm大小邊界不清息肉樣贅生物，表面可見潰瘍出血；組織學(xué)檢查為粘液腺癌； CT見局部淋巴結(jié)腫大；臨床分期:Ⅲ期 T3N1M0。術(shù)后病理為粘液腺癌）。同年5月行局部放療。2002年7月25 日檢查復(fù)發(fā)，腹部多處轉(zhuǎn)移；化療3個療程，因白細(xì)胞低下而中斷化療，遂來就診?？桃姡焊共堪鼔K，偶有大便帶血，氣短乏力，腰酸膝軟，食納不佳。 檢查： 舌質(zhì)暗紅，苔薄黃少津，脈沉滑；WBC3000；面萎神疲。 辨證： 瘀痰互結(jié)，結(jié)于腹部而見瘕，痰毒損傷絡(luò)脈而癌變多處轉(zhuǎn)移；耗傷氣血，導(dǎo)致脾腎兩虛而見面萎神疲、氣短乏力、腰酸膝軟。其病位在脾腎，證屬虛實夾雜。 診斷： 積聚；脾腎兩虛，瘀痰壅結(jié)證；直腸黏液腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移。 治法： 健脾益腎，化瘀祛痰?！夺t(yī)級》杞菊地黃湯合《內(nèi)外傷辨惑論》當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。 處方： 生芪15g 當(dāng)歸10g 枸杞子10g 野菊10g 生地10g 黃精10g 靈芝10g 仙鶴草10g 丹參30g 生杜仲10g 桑寄生10g 川斷10g 雞血藤10g 老觀草10g 川楝子10g 元胡10g 白花蛇舌草30g 焦三仙30g生苡仁10g 結(jié)果：上方每日1劑，水煎分2次服。連服4周，便血已止，腰痛已除，WBC上升為4000，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。瘀痰漸除，脾腎漸健，守法易藥，治療6個月，已無明顯不適，WBC上升為6000。守方鞏固治療，改為每晚服1煎，加服杞菊地黃膠囊，每日2次，每次5粒，1年余后復(fù)查，轉(zhuǎn)移病灶再無增加，納便通調(diào)，正常生活。 按語： 健運脾氣有二佐，一佐滲濕，使?jié)峤刀迳?；二佐溫陽，意在補(bǔ)火而生土。本案生芪、黃精、仙鶴草健運脾氣，而佐白花蛇舌草、生苡仁之滲濕，生杜仲、桑寄生、川斷溫補(bǔ)腎陽，即是此義。補(bǔ)腎，則又應(yīng)從陰陽、氣血互根相生中間接治療。故生芪、黃精、仙鶴草益氣，伍當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血和血；枸杞子、生地、靈芝滋陰，配生杜仲、桑寄生、川斷溫陽，總以調(diào)補(bǔ)脾腎為宗旨。 仙鶴草、生苡仁、白花蛇舌草、丹參，益氣活血、滲濕解毒，引濕熱毒邪從小便解而不傷陰、不礙胃，為先生治療各種惡性腫瘤常用藥對；雞血藤、老觀草及川楝子、元胡，亦為沈師治療腰痛常用藥對。 案②痰濁中阻 日久蘊(yùn)毒 張叟，62歲，居住北京煤炭科學(xué)研究總院建筑所，2001年2月16日初診(立春)。 病史： 1999年11月因便血2周就診某醫(yī)院，經(jīng)直腸指檢、乙狀結(jié)腸鏡、CT等檢查，確診直腸癌，行直腸癌手術(shù)并造瘺（結(jié)腸鏡見直腸處2cm×3cm，大小、邊界不清潰瘍，表面可見糜爛出血；組織細(xì)胞學(xué)檢查為管狀腺癌； CT未見局部淋巴結(jié)腫大；臨床分期: Ⅱ期 T3N0M0。術(shù)后病理為管狀腺癌）。術(shù)后行局部放療及全身化療3個療程。術(shù)后遺留切口疝?？桃姡侯^暈且重，偶有左手麻木，動則心悸，納差脘脹。 既往糖尿病6年。 檢查： 血壓170/100mmHg；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.9 mmol/L。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。 辨證： 患者納差脘脹、苔膩脈滑為痰濁中阻。辨定痰濁，但以苔膩一證便是，他證不必悉具。痰阻上蒙，清陽不升而見頭暈且重；痰阻胸痹而致心悸；痰毒蘊(yùn)絡(luò)則有肢體麻木。其病位在腸胃，證屬痰濁蘊(yùn)毒。 診斷： 積聚，痰濁中阻，日久蘊(yùn)毒證；直腸腺癌術(shù)后。 治法： 祛痰解毒。《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯合《三因方》溫膽湯化裁。 處方： 竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 陳皮10g 郁金10g 石菖蒲10g 全瓜蔞30g 薤白10g 鉤藤15克后下 澤瀉10g 萊菔子10g 珍珠母30g 葛根10g 白菊花10g 川牛膝15g 桑白皮10g 生苡仁10g 白花蛇舌草30g 焦三仙30克 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服。連續(xù)服用2周，血壓降為130/80mmHg，心悸已止，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。痰毒漸除，腎虛征象顯現(xiàn)，法隨證變，改用安腦丸合杞菊地黃湯加減滋腎水、祛痰濁，佐以益氣、化瘀、平肝諸法。益氣加仙鶴草10g，山藥10g；化瘀加丹參30g，丹皮10g，赤芍10g，澤蘭10g；平肝加鉤藤15克后下，白菊10g，珍珠母30g。期間，曾見空腹血糖增高為9.9mmol/L，伴有氣短疲乏、舌紅少津等氣虛津虧之象，治用健脾益氣，生津清熱，方用沈師經(jīng)驗方三黃降糖飲合玉瑣丹加味。投生芪15g，生地黃10g，黃精10g益氣養(yǎng)陰；生龍骨30g，云苓10g，五倍子10g斂虛；知母10g，生苡仁10g，葛根10g清熱生津；生杜仲10g，桑寄生10g補(bǔ)腎。 加減治療12個月，空腹血糖降為6.2mmol/L，已正常，血壓120/80mmHg，無明顯癥狀，苔薄白，脈弦細(xì)，活動如常。直腸癌未復(fù)發(fā)，共存活5年余。 按語： 本案痰濁蘊(yùn)毒，其關(guān)鍵在于祛痰解毒。沈師認(rèn)為，治療惡性腫瘤，解毒一定以不傷正氣為準(zhǔn)，可用生苡仁、白花蛇舌草等解毒而不傷胃之品，合入溫膽湯中；又需給邪以出路，如澤瀉、澤蘭滲濕濁，引濁邪從小便而解；全瓜蔞、萊菔子，通腸腑，導(dǎo)痰毒從大便而出。腸癌多以排便異常，便秘、腹瀉交替出現(xiàn)為主要癥狀，這兩個導(dǎo)邪的藥對則更重要。便秘，可再加草決明、桃仁及當(dāng)歸、白菊潤腸通便；腹瀉，去全瓜蔞、萊菔子，加煨葛根、木香升清止瀉。 直腸癌合并高血壓、糖尿病，仍需辨證處理，在據(jù)證抗癌用藥的基礎(chǔ)上（如用仙鶴草、生苡仁、全瓜蔞、白花蛇舌草等），隨證投以益氣生津、化瘀平肝諸品，既保證癌癥不再復(fù)發(fā)，又有效地降糖、降壓，這是沈師應(yīng)用辨證論治之則臨證取效之道。 五、肝癌 案①肝郁痰聚 橫逆脾土 陸左，56歲，居住浙江瑞安；2003年11月28日初診（小雪）。 病史： 患者2003年10月15日因發(fā)現(xiàn)右上腹部腫塊就診，某醫(yī)院CT檢查示：肝左葉占位性病變?？桃姡焊螀^(qū)疼痛，上腹脹滿，納呆食少，疲倦乏力，不欲活動。 檢查： 觸診：肝大，肝濁音界下移，肝下界位于右鎖骨中線肋緣下2厘米，質(zhì)硬壓痛明顯，表面凹凸不平。 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶184u，黃疽指數(shù)20u。血小板4.5×10^9／L，AFP 358ng/ml，轉(zhuǎn)肽酶700u。 腹部B超示：肝左葉可見3.5×3.8cm類圓形腫塊，邊界欠清，腫塊內(nèi)回聲不均。 形體消瘦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。 辨證： 患者右上腹部腫塊，肝區(qū)疼痛，苔黃膩，為肝郁氣結(jié)，痰濁凝聚；腹脹，納呆食少，為脾失健運，升降失常；疲倦乏力，為肝郁痰阻，清陽不升。其病位在肝脾，證屬肝脾不調(diào)，痰濁聚毒。 診斷： 肝積，肝郁痰聚，橫逆脾土證。原發(fā)性肝癌。 治法： 祛痰醒脾，疏肝解郁。沈師經(jīng)驗方茵陳四逆散化裁。 處方： 茵陳15g后下 柴胡10g 枳殼10g 白芍10g 云苓10g 陳皮10g 木香10g 砂仁10g 仙鶴草10g 丹參30g 生黃芪15g 白花蛇舌草30g 醋鱉甲15g 金錢草30g 川楝子10g 元胡10g 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服。連服30劑，右上腹部腫塊縮小，肝區(qū)疼痛、腹脹減輕，納食增加，仍感疲乏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。其證仍為肝郁氣滯，痰瘀蘊(yùn)毒，守法易藥，疏肝加香附10g、雞血藤10g；祛痰加生牡蠣30g、生龍骨30g、海蛤殼30g及萊菔子10g，全瓜蔞30g；化瘀止痛加丹皮10g，赤芍10g，蘇木10g，澤蘭10g；醒脾消食加焦三仙30g，生內(nèi)金30g。治療5個月后復(fù)查：CT檢查示肝左葉占位性病變減為2.0cm×2.4cm。患者右上脹滿已除，勞累生氣時略有脅痛，食納增加，二便通調(diào)，精神轉(zhuǎn)佳，苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)，實去虛顯，改用杞菊地黃湯加金錢草30g、醋鱉甲15g、生牡蠣30g、丹參30g疏肝祛痰，及仙鶴草10g，生苡仁10g，白花蛇舌草30g，焦三仙30g，生內(nèi)金30g抗癌和胃，共服300余劑，病情穩(wěn)定，生活正常。 按語： 本案以肝郁痰聚為核心病機(jī)，治療以疏肝氣、祛痰濁為主，方用沈師經(jīng)驗方茵陳四逆散化裁。四逆散，方出《傷寒論》，為后世疏肝理氣類方劑的祖方。沈師認(rèn)為，四逆散在《傷寒論》條318，“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”其病機(jī)為水氣郁遏，陽氣不達(dá)四末而見四肢厥逆。四逆散則為疏布陽氣、助運水氣之劑。水氣，即痰濕濁氣。方中柴胡為疏肝主藥，枳殼理氣透竅，利于郁痰之祛；白芍柔肝，以防柴胡之燥而恐痰濁化熱；加茵陳，更加強(qiáng)驅(qū)滲痰濕之力。 再顧及木土之關(guān)聯(lián)，脾土為肝氣橫逆，加木香、砂仁醒脾，生黃芪、仙鶴草健脾，又可以扶正祛邪；而川楝子、元胡止痛還可疏肝，金錢草、醋鱉甲、白花蛇舌草、丹參祛痰而又軟堅?？傊?，在調(diào)理肝脾、祛痰解郁的主法下，巧配化瘀軟堅、醒脾和胃以及意療開導(dǎo)、穩(wěn)定情緒、放下包袱，使號稱“癌中之癌”的原發(fā)性肝癌竟能存活2年以上。 六、膽囊癌 案①痰毒中阻 邪聚少陽 張左，49歲，居住北京東直門，2003年8月22日初診（大暑）。 病史： 2003年5月17日，患者因以右上腹部脹痛，厭食油膩1個月就診某醫(yī)院，經(jīng)B超等檢查，診斷為膽囊癌，剖腹探查后行擴(kuò)大膽囊切除術(shù)(膽囊及膽囊床肝組織2cm范圍楔形切除加肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)), 術(shù)后病理報告:高分化腺癌。術(shù)后化療5個療程，于8月9日結(jié)束。目下：肝區(qū)灼痛，腹脹納呆，噯氣吞酸，厭食油膩，大便干結(jié)，兩日一行。 檢查： 面部黧黑，形體消瘦；舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈象沉細(xì)。 辨證： 患者脅痛，為少陽膽經(jīng)郁結(jié)不利；腹脹、納呆、噯氣、苔黃膩等為痰毒阻于中焦。其病位在膽與脾胃，證屬痰毒聚阻少陽。 診斷： 脅痛，痰毒中阻，邪聚少陽證；膽囊腺癌術(shù)后。 治法： 祛痰解毒，疏理少陽?！缎湔浞健方疴徸由⒑稀度蚍健窚啬憸?。 處方： 茵陳15g后下 澤瀉10g 竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 陳皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 仙鶴草10g 生苡仁10g 板藍(lán)根15g 白花蛇舌草30g 金錢草15g 川楝子10g 元胡10g 生芪15g 草決明30g 焦三仙30g 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服。連服7劑，食納略增，腑行已暢，日一行；上方去草決明30g，加醋鱉甲15g，丹參30g，增加化瘀之力。連服28劑，患者肝區(qū)疼痛明顯減輕，略有腹脹，腰痠腿軟，納食增加，噯氣消失，苔膩消除，脈來沉細(xì)，此為腎虛膽郁，改用杞菊地黃湯加仙鶴草10g，生苡仁10g，白花蛇舌草30g，焦三仙30g，生內(nèi)金30g，木香10g，金錢草30g，醋鱉甲15g，生牡蠣30g，丹參30g等。加減治療10個月復(fù)查無轉(zhuǎn)移，患者偶有肝區(qū)不適、略感腹脹，納可便調(diào)，體重增加2.5千克，苔薄黃，脈沉細(xì)。改服杞菊地黃膠囊，每次1.5g（5粒），每日3次，治療至今已逾2年，病情依然穩(wěn)定。 按語： 《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》概括溫膽湯的病機(jī)為“膽經(jīng)飲熱”，與本案痰聚少陽、蘊(yùn)熱成毒相符。故本案選用此方祛痰毒而疏少陽，加生芪、仙鶴草益氣托毒，金鈴子散止肝郁作痛要方，而草決明通腑，生苡仁、金錢草、白花蛇舌草滲濕，分利兩便，乃出邪之法。沈師治療肝癌、膽囊癌，多用金錢草、板藍(lán)根、醋鱉甲、生牡蠣、丹參，治其痰瘀蘊(yùn)毒，隨證之虛實加入溫膽湯、杞菊地黃湯中。鱉甲系《金匱要略》鱉甲煎丸主藥，用治痰瘀結(jié)于脅下之癥瘕牡瘧；牡蠣為《金匱要略》牡蠣湯主藥，治療痰結(jié)牝瘧；二藥合金錢草、板藍(lán)根、丹參，可散結(jié)痰、祛瘀毒。 案②脾腎兩虧，濕毒阻滯 孟婦，63歲，居住北京呼家樓；2003年8月8日初診（小暑）。 病史： 患者于2003年1月12日體檢時B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁不均勻增厚,腔內(nèi)有形態(tài)固定及位置固定的不伴聲影的回聲團(tuán)塊，懷疑膽囊占位性病變，經(jīng)腹部CT掃描檢查，診斷為膽囊壺腹癌，合并淋巴轉(zhuǎn)移，3/3。1月26日行膽囊摘除術(shù)。術(shù)后病理診斷為壺腹部腺癌。術(shù)后半年局部放療25次，化療5次，曾出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱?？桃姡河疑细姑浲?，口苦納差，呃逆便溏，疲乏腰酸。 檢查： 左上腹壓痛，無明顯包塊；舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。 辨證： 患者納差、疲乏、苔薄、脈沉細(xì)，為脾氣虛象；脘腹脹痛、口苦呃逆，大便溏薄，為濕邪阻滯、升降失司之象。腰痠軟，脈沉細(xì)系腎氣不足之征。其病位在脾腎，證屬濕阻氣滯。診斷： 積聚；脾腎兩虧，濕毒阻滯證。膽囊壺腹腺癌淋巴轉(zhuǎn)移。 治法： 健脾益腎，滲濕解毒?！缎核幾C直訣》異功散加減。 處方： 黨參10g 炒白術(shù)10g 云苓10g 陳皮10g 木香10g 煨葛根10g 川楝子10g 元胡10g 大腹皮10g 生杜仲10g 桑寄生10g 白花蛇舌草30g 雞血藤10g 川斷10g 老鸛草10g 焦三仙30g 生內(nèi)金30g 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服。連服14劑，脘腹脹痛減輕，納食增加，口苦呃逆消除，便溏轉(zhuǎn)調(diào)，仍感腰痠疲乏，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。脾運漸復(fù)，濕滯轉(zhuǎn)化，前方去煨葛根，加生黃芪15g，當(dāng)歸10g增益氣養(yǎng)血之力，連服30劑?；颊吲几懈姑洠{谷已香，苔薄黃，脈沉細(xì)，腰痠疲乏減而未除，脾腎兩虛，改用杞菊地黃湯加當(dāng)歸補(bǔ)血湯，補(bǔ)脾腎，益氣血；再佐木香10g，焦三仙30g，生內(nèi)金30g理氣消食；白花蛇舌草30g，生牡蠣30g祛痰濕；川楝子10g，元胡10g止痛。加減治療近1年復(fù)查，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無增加，飲食活動如常。 按語： 本案脾腎兩虛，治以異功散健脾益氣為主，再佐生杜仲、桑寄生益火生土。其中特殊用藥為：一，陳皮、大腹皮、木香理氣祛痰，專除上腹脹痛；二，木香、煨葛根升清止瀉；三，白花蛇舌草滲濕止瀉，濁降清升而便溏可止。四，雞血藤、老顴草、川斷專療腎虧腰痛；五，當(dāng)歸補(bǔ)血湯既助健脾益氣，又能實脾益腎。沈師治惡性腫瘤，以扶正為核心法則，而開胃是扶正之前提。根據(jù)證類不同，開胃又有三法：一苔膩納差，為痰濕中阻，用溫膽湯合保和丸祛痰消導(dǎo)；二苔薄不膩，為脾虛濕阻，用香砂六君子湯，健脾祛濕開胃；三苔少津乏，為胃陰不足，用益胃湯養(yǎng)陰和胃。本案所用異功散，為香砂六君子湯類方，為開胃第二法。 |
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