咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)的一種防御機(jī)制，可以將呼吸道異物或分泌物排出體外?？人詫儆诒Ｗo(hù)性反射，有時(shí)起到救命作用。當(dāng)咳嗽頻繁或咳痰較多時(shí)，便成為一種癥狀。引起咳嗽反射的刺激有炎癥、瘀血、理化因素、過(guò)敏或腫瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感覺(jué)神經(jīng)興奮，上傳到延髓咳嗽中樞，通過(guò)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳出，支配相應(yīng)肌肉收縮即產(chǎn)生咳嗽。頻繁的咳嗽往往影響睡眠，甚至誘發(fā)嘔吐，對(duì)于高年女性，劇烈的咳嗽常常引起尿漏乃至大便排出、疝氣復(fù)發(fā)等。因此，治療咳嗽有著重要的臨床意義。

第一，咳嗽的診斷思路

   (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn)

1.年齡、性別 

年幼或年輕時(shí)起病，考慮肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和哮喘等；老年人應(yīng)考慮慢性支氣管炎、肺癌和心力衰竭；女性考慮膠原系統(tǒng)疾病引起肺部病變的可能。小兒咳嗽還有考慮傷食因素。因食入過(guò)多刺激迷走神經(jīng)，引發(fā)支氣管痙攣而咳嗽。9個(gè)月~3歲幼兒好發(fā)喉炎。

2.起病的急緩和病程長(zhǎng)短 

急性起病見(jiàn)于感冒、急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、肺水腫、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病病程較長(zhǎng)者，見(jiàn)于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺塵埃沉著病(塵肺)和肺癌等。

3.咳嗽何時(shí)發(fā)生 

晨起咳嗽見(jiàn)于慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張；晚間咳嗽見(jiàn)于左心功能不全和支氣管哮喘；進(jìn)食時(shí)咳嗽見(jiàn)于食管、氣管瘺；體位改變引起咳嗽，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。夜間咳嗽還要考慮反流性食管病。喉炎多于夜間11點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)發(fā)生。

4.咳嗽的性質(zhì) 

短促的輕咳見(jiàn)于干性胸膜炎、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術(shù)后；犬吠樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽，多見(jiàn)于聲帶腫脹、聲帶麻痹；金屬音的咳嗽多見(jiàn)于支氣管肺癌、淋巴結(jié)腫大或食管癌壓迫氣管；咳嗽無(wú)力，見(jiàn)于全身衰竭、呼吸肌無(wú)力和胸腹部手術(shù)麻醉過(guò)程中；陣發(fā)性咳嗽，見(jiàn)于支氣管哮喘；百日咳可有陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲。“牛樣咳”提示肺癌。為癌腫侵犯左側(cè)喉返神經(jīng)時(shí)聲帶麻痹，導(dǎo)致正常咳嗽時(shí)爆發(fā)性特點(diǎn)喪失。

5.痰量多少

 引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等；咳痰較多的有支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺水腫、膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺和部分肺泡細(xì)胞癌等。

6.痰的顏色和性質(zhì) 

粉紅色或白色泡沫痰見(jiàn)于肺水腫；

粘痰見(jiàn)于支氣管炎；

膿痰見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和膿胸合并支氣管胸膜瘺；

鐵銹色痰見(jiàn)于大葉性肺炎；巧克力樣痰見(jiàn)于阿米巴肺膿腫；

綠色痰見(jiàn)于肺部銅綠假單孢菌(綠膿桿菌)感染；

血痰見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核和肺梗死；

爛桃樣或果醬樣痰見(jiàn)于衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病(肺吸蟲(chóng)病)；

灰色或黑色痰見(jiàn)于肺塵埃沉著?。?/span>

粘稠痰見(jiàn)于哮喘；

大量稀薄痰見(jiàn)于肺泡細(xì)胞癌；

稀薄清亮粘痰見(jiàn)于病毒感染。

   7.伴隨癥狀

   (1)高熱見(jiàn)于大葉性肺炎和肺膿腫等，低熱見(jiàn)于肺結(jié)核等。

   (2)胸痛見(jiàn)于胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血?dú)庑?、肺炎或肺癌累及胸膜等?/span>

(3)大量咯血見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等；少量咯血或血痰見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管結(jié)石、肺癌和肺瘀血等。

(4)急驟發(fā)生的呼吸困難見(jiàn)于急性肺水腫、哮喘和自發(fā)性氣胸等；緩慢發(fā)生呼吸困難見(jiàn)于慢性支氣管炎肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。

（5）花粉熱或濕疹，提示哮喘。

   8.有關(guān)病史

   (1)有無(wú)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核病史。這些病是引起咳嗽的常見(jiàn)原因；有無(wú)心臟病病史，咳嗽是心力衰竭的早期癥狀之一。

   (2)有無(wú)結(jié)締組織病、尿毒癥和惡性腫瘤的病史。結(jié)締組織病和尿毒癥可引起肺浸潤(rùn)性病變，腫瘤可轉(zhuǎn)移到肺。

(3)有無(wú)過(guò)敏性疾病史。過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳嗽。

（4）有無(wú)外傷史。

（5）既往有反流病史的健康人持續(xù)性干咳，要考慮胃食管反流病。

   9.生活和工作環(huán)境

   (1)長(zhǎng)期粉塵接觸者，應(yīng)考慮肺塵埃沉著病，從事接觸有毒、有害氣體的工作，則可能與工作環(huán)境有關(guān)。

   (2)有無(wú)吸煙史。家庭主婦或廚師可能與接觸油煙有關(guān)。

(3)初入高原或登山者出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)注意高山病。

（4）“農(nóng)夫肺”，由腐爛的植物引起的過(guò)敏性肺炎；“愛(ài)鳥(niǎo)者肺”，也是過(guò)敏性肺炎，由鴿子或鸚鵡引起的鸚鵡熱。

   10.接受何種診療措施

   (1)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻斷藥可引起咳嗽。

   (2)應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物(博萊霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細(xì)胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起藥物性肺損害。

   (3)接受胸部放射治療者，應(yīng)考慮放射性肺炎。

   (4)胸腔穿刺后應(yīng)除外氣胸。

   (二)體格檢查重點(diǎn)

   1.一般情況 進(jìn)行性消瘦營(yíng)養(yǎng)不良者，見(jiàn)于肺結(jié)核和肺癌等；氣急明顯者，見(jiàn)于氣胸、大量胸水、支氣管肺炎、哮喘發(fā)作和肺水腫等。

   2.口咽部 咽部有無(wú)紅腫，扁桃體是否腫大化膿，鼻咽部及喉有無(wú)新生物。

   3.氣管位置 氣管偏向患側(cè)，多見(jiàn)于纖維空洞型肺結(jié)核或肺不張；氣管偏向健側(cè)，多見(jiàn)于氣胸或大量胸腔積液等。

  4.有無(wú)上腔靜脈綜合征 常見(jiàn)于支氣管肺癌。

   5.有無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)腫大 肺癌轉(zhuǎn)移可引起淋巴結(jié)腫大。

   6.肺臟檢查

   (1)肺尖部叩濁，考慮肺結(jié)核；肺下部叩濁，考慮肺實(shí)變或胸腔積液。

   (2)一側(cè)叩診呈鼓音，考慮氣胸。兩側(cè)散在濕性啰音，常提示慢性支氣管炎或支氣管肺炎。

   (3)局限性肺上部濕性啰音，提示肺結(jié)核；局限性下肺野持續(xù)存在中等量濕啰音，提示支氣管擴(kuò)張；局限性喘鳴音，提示肺癌可能。

   (4)兩肺哮鳴音，提示支氣管哮喘或喘息型支氣管炎，管樣呼吸音見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期。

   7.心臟檢查 心臟擴(kuò)大、奔馬律，提示心力衰竭。

   8.腹部檢查 肝臟是否腫大；肝區(qū)叩擊痛和肝濁音界上移，應(yīng)注意膈下膿腫或肝膿腫的存在；脾臟腫大，應(yīng)注意白血病、淋巴瘤或結(jié)締組織病的存在。

9.杵狀指 見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫和肺癌等。

10.耳部咽部檢查  有人長(zhǎng)期咳嗽不止，從耳內(nèi)取出大量耵聹后咳嗽消失。

11.霍納氏綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、同側(cè)面部無(wú)汗）提示支氣管肺癌。

   (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

   1.必須要做的檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞是否增高，有無(wú)異常血細(xì)胞。胸部X線透視和攝片。

   2.應(yīng)選擇做的檢查

   (1)疑為支氣管擴(kuò)張者，應(yīng)做支氣管造影或胸部高分辨CT。

   (2)為明確肺部感染的病原體，應(yīng)做痰檢查，如結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)、普通細(xì)菌培養(yǎng)、痰找阿米巴滋養(yǎng)體、痰找衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵等。

   (3)疑為肺癌者，應(yīng)做痰中找脫落的癌細(xì)胞、纖支鏡檢查、胸部CT等。

   (4)疑為喉炎或喉癌，應(yīng)做喉鏡檢查。

(5)胸腔積液或胸膜病變者，應(yīng)抽胸水做有關(guān)檢查，胸膜活檢或胸腔鏡檢查。

第二，咳嗽的思維程序

   第一步 咳嗽是否有病理意義

   正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經(jīng)咳嗽排出體外。因此，偶爾的咳嗽并不引起注意，也不感到不適。在精神緊張或窘迫時(shí)有意識(shí)地通過(guò)咳嗽來(lái)排除，也有人有習(xí)慣性咳嗽動(dòng)作，這些都不能認(rèn)為有病理意義。

   第二步 病變的部位和性質(zhì)

上呼吸道因素  常見(jiàn)病毒或細(xì)菌感染以及過(guò)敏性和腫瘤性疾??；

氣管和支氣管因素 常見(jiàn)炎癥、結(jié)核、管腔內(nèi)異物和管壁內(nèi)外新生物；

肺的因素  常見(jiàn)各種感染(細(xì)菌性、病毒性、支原體、原蟲(chóng)、真菌和結(jié)核)、腫瘤(原發(fā)性和繼發(fā)性)、各種物理和化學(xué)因素的損害(藥物、放射治療和職業(yè)中毒)；

胸膜因素  常見(jiàn)胸腔積液(細(xì)菌性、結(jié)核性、腫瘤性、漏出液)、氣胸和腫瘤；

縱隔因素  常見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)(結(jié)核、結(jié)節(jié)病和腫瘤轉(zhuǎn)移所致)、腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和主動(dòng)脈瘤。

   第三步 是否非呼吸系統(tǒng)疾病所引起的

除了心臟病引起肺瘀血和肺水腫可出現(xiàn)咳嗽外，其他如肝膿腫、膈下膿腫、外耳道濕疹等也會(huì)引起咳嗽，應(yīng)注意鑒別。

診斷思路小結(jié)：

第一步：請(qǐng)問(wèn)該病人最可能的診斷是什么？首先考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病。

一般答案為：

上呼吸道感染；

吸煙；

急性支氣管炎；

慢性支氣管炎；

后鼻滴涕。

第二步：請(qǐng)問(wèn)該病人不能忽視哪些嚴(yán)重疾??？即把最危險(xiǎn)的疾病排除掉。

一般答案：

左心衰；

肺癌；

嚴(yán)重感染，如結(jié)核、流感、肺膿腫、HIV感染等；

呼吸道異物；

氣胸；

哮喘。

第三步：哪些疾病容易被遺漏？即思維盲點(diǎn)。

一般答案：

支氣管擴(kuò)張；

非典；

胃食管反流?。ㄒ归g咳嗽）；

吸煙（尤其兒童、青少年）

百日咳（如成人）；

間質(zhì)性肺炎；

結(jié)節(jié)病。

第四步：需要排除一些假象

1.上呼吸道感染引起的持續(xù)性咳嗽通常是由于發(fā)展成了鼻竇炎，引起后鼻滴涕所致，此時(shí)依然認(rèn)為是感冒；

2.只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林，許多咳嗽是呼吸道以外疾病的表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

3.夜間咳嗽要考慮哮喘的可能，兒童哮喘的一個(gè)特點(diǎn)是不伴有哮鳴音，咳嗽變異性哮喘。

4.兒童可以發(fā)生習(xí)慣性咳嗽，尤其是有厭學(xué)情緒的孩子。這種咳嗽通常夜間不發(fā)生，而且治療或者感染后不發(fā)生變化。

第三，咳嗽的處理原則

   1.強(qiáng)調(diào)明確病因的重要性，不能單純對(duì)癥處理。忽視對(duì)病因的檢查會(huì)延誤診斷和治療。

   2.避免各種刺激物(如吸煙、灰塵、煙熏、空氣污染和過(guò)敏原)。

   3.對(duì)各種感染，采用有效的抗菌藥物。

   4.過(guò)敏性疾病給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等。

   5.由于全身性疾病引起肺部受累者，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療。

   6.咳嗽有痰者，給予祛痰藥，促進(jìn)分泌物引流。

   7.頻繁干咳者，可酌情給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。

                 2012-2-15院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講稿