胡剛治療胃痞病經(jīng)驗

胃痞病是指心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛，望無脹大的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎（包括非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病，在臨床上出現(xiàn)上腹脹滿不舒、早飽等主癥時，均可參照胃痞病進(jìn)行辨證治療[1]。內(nèi)蒙古自治區(qū)名中醫(yī)、自治區(qū)第二批、第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師胡剛，從事脾胃病臨床診治近四十年，對脾胃病的治療頗具特色、療效好，尤其對胃痞病的治療更佳，介紹如下。

重視治肝

胡老師治療胃痞病時，多從肝論治。他認(rèn)為胃痞病的發(fā)病和加重，常與飲食、情緒、起居、冷暖等誘因有關(guān)，是中焦氣機(jī)阻滯，升降失和所致。根據(jù)多年大量的臨床觀察，與早在20世紀(jì)90年代中期經(jīng)過對大量胃電圖及胃鏡檢查患者進(jìn)行辨證分型發(fā)現(xiàn)，肝胃氣滯證是脾胃病中最主要的證型[2,3]。胡老師經(jīng)過認(rèn)真辨證分析歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)胃痞病患者的主要致病因素是情志不暢，病機(jī)為氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，木郁土壅，脾胃不和，升降失調(diào)，中焦氣機(jī)不利，胃氣郁遏，導(dǎo)致了胃脘痞滿、脹悶不舒的發(fā)生。

從肝論治的前提是患者必須有肝氣郁滯的征象。對于是否肝氣郁滯，判斷依據(jù)為：患者有情志不暢病史，愁苦或無表情的面容（將其命名為“柴胡面容”），鼻根或面部色青，或嘔吐物、糞便呈綠色，心情抑郁，情緒低落，緊張而敏感，焦慮，心煩易怒，善悲善哭，胸脅或脅肋脹滿疼痛，或腹診時胸脅有充滿不適感，身體各部位不固定的氣竄感，善太息，噯氣頻繁或得噯氣則舒，乳房脹痛，咽部異物感，脈弦，舌面可見舌纓線。凡是以胃脘痞滿為主癥者，再具備以上肝氣郁滯征象一項或幾項，即可從肝論治。

胡老師從肝論治胃痞病常用的方劑有小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡疏肝散、四逆散、四磨湯、逍遙散、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、左金丸、戊己丸、連蘇飲等。在處方中，根據(jù)辨證，常加用半夏、旋覆花、枳實、厚樸、陳皮、木香、砂仁等理氣化痰、消痞和胃的藥物，解除癥狀，增強(qiáng)療效。

脾胃同治

胡老師早年師承國家第二批老中醫(yī)藥專家康相彬主任醫(yī)師，在康老師的指導(dǎo)下，用大量時間和精力學(xué)習(xí)中醫(yī)脾胃生理、病理及其相互關(guān)系的理論，并進(jìn)行歸納整理，在《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》發(fā)表《脾胃生理病理與寒熱錯雜證關(guān)系的探討》[4]一文。胡老師認(rèn)為，脾與胃在生理上通過經(jīng)脈聯(lián)系而形成表里關(guān)系。在功能上，胃主受納，脾主運(yùn)化；脾主升，胃主降；胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕。這樣，脾胃納運(yùn)和順，升降協(xié)調(diào)，燥濕相濟(jì)，相反相成，方能完成飲食物的傳輸、運(yùn)化和吸收。由于脾胃在生理上的密切聯(lián)系，在病理上也會相互影響。這種影響，容易導(dǎo)致脾胃同病，形成脾胃寒熱錯雜、虛實夾雜、升降失調(diào)證。既然是脾胃同病，那就應(yīng)該脾胃同治。如經(jīng)典所論，仲景《傷寒論》中半夏、生姜、甘草3個瀉心湯即是針對脾胃同病、寒熱錯雜致痞而設(shè)。

胡老師在臨床上治療胃痞病，經(jīng)常使用半夏瀉心湯，消痞和胃、寒熱并治、補(bǔ)虛瀉實、辛開苦降。胡老師使用半夏瀉心湯，有一套自己的實用經(jīng)驗。胡老師認(rèn)為，半夏瀉心湯，其寒熱錯雜的證型包括胃熱脾寒、胃熱腸寒、膽熱胃寒、心火脾寒等；癥狀除了胃脘痞滿不舒外，還常見胃氣上逆的嘔吐、噯氣、呃逆，及下利或便秘的大腸癥狀；另外，單純胃熱證，也不能單純苦寒直折，宜用半夏瀉心湯。即清胃熱之時，要根據(jù)脾胃相反的不同的生理病理特點及脾胃常同病的特點，佐以溫補(bǔ)升提，以防苦寒傷脾。還有，對于脾胃病，無明顯誘因，發(fā)病無規(guī)律，癥狀不典型，不易辨清其寒熱虛實屬性的舌紅苔黃膩之患者，都可以使用半夏瀉心湯，效果很好[5]。

擅用經(jīng)方

胡老師擅用經(jīng)方治療胃痞病。除了用傷寒名方半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯治療胃痞病外，還根據(jù)舌脈癥狀的不同，在辨證、方證對應(yīng)的基礎(chǔ)上，靈活使用不同的經(jīng)方進(jìn)行治療，取得良好效果。胡老師治療胃痞病常用的經(jīng)方有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯、桂枝人參湯、枳實薤白桂枝湯、橘枳姜湯、旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、厚姜半甘參湯、小半夏加茯苓湯、木防己湯、五苓散、茯苓飲、枳術(shù)湯等。胡老師說，胃痞形成的原因眾多，病機(jī)不同，因此治療也各異。半夏瀉心湯是治療脾胃失調(diào)、寒熱錯雜的經(jīng)典方劑，半夏作為主藥，有非常強(qiáng)大的消痞除脹作用，因此胡主任治療胃痞病，半夏瀉心湯使用機(jī)率最大。但其它病機(jī)類型的胃痞病也不少見，對此就應(yīng)該方證對應(yīng)，有是證用是方。如桂枝人參湯，用于胃痞因于脾胃虛寒，或兼表證，因為人參有緩解因胃氣虛而心下痞硬的作用；若胃痞伴有噯氣、呃逆等胃氣上逆的癥狀，要使用旋覆代赭湯，該方除了方中的半夏外，旋覆花也可以行氣消痞除脹，還是降胃氣、治噯氣呃逆的要藥；如果胃痞因于脾虛痰濕氣滯，伴有神疲乏力、納呆、脈弱，可用厚姜半甘參湯，方中厚樸有很好的理氣消痞作用，加上人參補(bǔ)虛治痞及半夏化痰除痞的作用，對于胃痞的治療療效顯著，不僅局限于治療腹脹；胃痞因于脾虛氣滯、痰飲內(nèi)停，伴有胃部振水音、小便不利、脈沉弦，可用枳術(shù)湯，其中枳實有著良好的破氣除痰散痞作用；胃痞因于胸胃氣滯，伴有胸悶、噯氣則舒，可用橘枳姜湯，其中橘皮理氣化痰行痞，加上枳實，消痞除滿作用增強(qiáng)。

合方同治

盡管前述胡老師治療胃痞病重視治肝，又脾胃同治，但臨床上單獨用治肝方劑或單獨用調(diào)治脾胃的方劑不是太多，多是根據(jù)辨證結(jié)果，選擇兩方或數(shù)方合方加減治療。胃痞病的病因病機(jī)及病證是比較復(fù)雜的，臨證所見，也是復(fù)雜病證遠(yuǎn)多于單一病證。為了適應(yīng)這種復(fù)雜的病證，就需要采用合方同治的方法。因此合方應(yīng)用的機(jī)會要遠(yuǎn)多于單方應(yīng)用；合方治療的效果也明顯優(yōu)于單方治療。

胡老師治療胃痞病最常用的合方是柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、香砂六君子湯3方，簡稱為柴半香砂湯。此方為他多年來大量臨床實踐及理論學(xué)習(xí)的成果。胡老師認(rèn)為，胃痞病發(fā)生與肝及脾胃密切相關(guān)。情志不暢，肝氣郁滯，克伐脾胃，初期或病輕時可見脾胃氣滯。如果僅見胃脘痞滿時，單獨應(yīng)用柴胡疏肝散疏肝理氣和胃的方法即可治療；但若病程稍長或兼雜許多其它癥狀，如惡心嘔吐、下利、腸鳴等脾胃不和、升降失調(diào)癥狀，就需要合用半夏瀉心湯以調(diào)和脾胃的虛實寒熱和升降氣機(jī)；肝木失疏，木郁克土，使脾胃之氣相對虛弱，因此再合方四君子湯，針對半夏瀉心湯中只有黨參和甘草，補(bǔ)益脾胃力量稍遜的不足，以加強(qiáng)補(bǔ)益脾胃的力量，使脾土實而不易被肝木侮；四君子湯基礎(chǔ)上再加入理氣化痰消痞的木香、陳皮和砂仁，就組成了香砂六君子湯。這樣，柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、香砂六君子湯三方合用，疏肝理氣致氣機(jī)通暢，調(diào)和脾胃使升降有序，補(bǔ)脾益胃令納運(yùn)旺健，根據(jù)臨床大量病例的回饋結(jié)果分析，此合方應(yīng)用的方法在臨床上療效較好。

胡老師根據(jù)多年的理論學(xué)習(xí)和臨床實踐經(jīng)驗的積累，認(rèn)為合方是在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)理法方藥的一致性自然產(chǎn)生，不能以固定的一個合方去套用于某一種疾病。對于胃痞病而言，他的合方應(yīng)用方法方式靈活多變，內(nèi)涵豐富，這些基于他掌握了大量的方劑，還有非常熟練準(zhǔn)確的中醫(yī)臨床辨證和靈活選方的運(yùn)用能力。胡老師的合方，有經(jīng)方之間的合方，如小柴胡湯合半夏瀉心湯（小半湯）、半夏厚樸湯合半夏瀉心湯（雙半湯）、四逆散合旋覆花湯（四旋湯）等；也有經(jīng)方、時方之間的合方，如小柴胡湯合資生湯（小資湯）、柴胡疏肝散合黃連湯合香砂六君子湯（柴黃香砂湯）、柴胡桂枝湯合香砂六君子湯（柴桂香砂湯）；還有時方之間的合方，如越鞠丸合左金丸（越左丸）、香砂六君子湯合平胃散（香砂平胃散）、保和丸合香砂六君子湯（保和香砂湯）等。

病案舉隅

患者某，女，56歲，2017年10月25日初診。主訴：胃脘脹滿不適反復(fù)發(fā)作3年，加重伴反酸5日?；颊咦允?年前因家中變故情緒不穩(wěn)出現(xiàn)胃脘部脹滿，伴脅肋脹悶疼痛，善太息，噯氣頻作，咽部異物感，偶伴反酸，胃脘部燒灼感，于當(dāng)?shù)亻T診口服中藥治療，稍有減輕。此后每于情志不暢上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，日漸加重，一直未予系統(tǒng)治療。5日前因與家人爭吵后出現(xiàn)胃脘部脹滿明顯加重，遂求治于胡老師門診?，F(xiàn)癥見：胃脘部脹滿，脅肋脹痛，噯氣頻作，善悲善哭，納差，反酸，燒心，乏力，汗出，寐差，小便不利，大便稀溏，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞病，證屬：肝胃不和，寒熱錯雜。治宜：疏肝和胃，寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。方用柴胡疏肝散和半夏瀉心湯加減，處方：柴胡15g，陳皮10g，川芎10g，白芍12g，枳殼10g，木香10g，黃芩10g，法半夏10g，干姜6g，黨參10g，黃連12g，浮小麥30g，大棗6枚，甘草6g，桂枝6g，遠(yuǎn)志10g。7劑，水煎服，日1劑。

二診（2017年11月1日）：服上方后胃脘脹滿、脅肋脹痛明顯減輕，納食可，反酸、燒心消失，汗出減少，自覺睡眠較前明顯改善。效不更方，上方繼續(xù)服用7劑，水煎服，日1劑。

三診（2017年11月8日）：服藥后胃脘脹滿、脅肋脹痛基本消失，納食佳，無反酸、燒心，方用逍遙散合四君子湯加減治療，以疏肝解郁健脾、益氣和胃防痞。處方：黨參15g，當(dāng)歸10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓10g，白術(shù)10g，薄荷9g，生姜6g，甘草6g。繼服3劑以鞏固療效。

按：該患者主因情志不暢而發(fā)病，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，木郁土壅，脾胃不和，升降失調(diào)，中焦氣機(jī)不利，胃氣郁遏，致胃脘脹滿不舒，納差，大便稀溏；肝氣橫逆，胃失和降，出現(xiàn)脅肋脹痛、噯氣、反酸、燒心；因肝內(nèi)寄相火，肝氣太過則常表現(xiàn)為肝火亢盛之象，故見乏力、汗出，肝陽上亢致寐差；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，故表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)。方中柴胡、木香、川芎疏肝解郁，理氣止痛；陳皮、枳殼理氣行滯；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝；半夏散結(jié)消痞、降逆理氣；干姜、桂枝溫中散痞；黃芩、黃連消痞泄熱；黨參、大棗、甘草益氣健脾消痞；加浮小麥斂汗安神，遠(yuǎn)志解郁安神，全方辨證準(zhǔn)確，收效甚佳。三診患者基本痊愈，改用逍遙散以疏肝解郁健脾，用四君子湯以益氣健脾和胃，鞏固療效防復(fù)發(fā)。

胡剛主任行醫(yī)近四十年，不僅擅長治療胃痞病、呃逆、腹痛等脾胃病，對痛經(jīng)、閉經(jīng)等婦科病及咳喘、失眠、脅痛及痹癥等內(nèi)科雜病的治療亦有豐富的臨床經(jīng)驗，療效很好，且胡老師醫(yī)德高尚，胡老師的精湛醫(yī)術(shù)、高尚醫(yī)德值得學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:197

[2]呂慧芬,胡剛,劉瑛,等.胃電圖與胃脘痛辨證分型關(guān)系的探討——附357例資料分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,1994(3):39-40

[3] 康相彬,胡剛,劉瑛,等.消化系疾病的發(fā)病率和胃脘痛胃鏡結(jié)果調(diào)查分析.第六屆脾胃病學(xué)術(shù)會議論文匯編,1994:53-56

[4]胡剛,趙宇明.脾胃生理病理與寒熱錯雜證關(guān)系的探討.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,1998(4):33-34

[5] 胡剛,康相彬.半夏瀉心湯在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用經(jīng)驗.第五屆脾胃病學(xué)術(shù)會議論文匯編,1993:120-122

來源：中華中醫(yī)藥雜志  作者：莫日根 吳佳紅 史圣華 陳佳 師建平 胡剛