??高血壓合并糖尿病在臨床上十分常見,在一項全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查中,累計收集到心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上的高血壓患者5086例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓合并糖尿病的患病率為37.2%,同時有數(shù)據(jù)顯示超過60%的糖尿病患者合并高血壓,其中男性約63.8%,女性為62.1%。 ??高血壓、糖耐量異常和肥胖、血脂異常等是常見心血管事件鏈的啟動因子,同時具備其中的三項即可診斷為代謝綜合征,故統(tǒng)稱為心血管代謝危險因素,高血壓與糖尿病具有共同的發(fā)病機制是胰島素抵抗,無論高血壓或高血糖,都參與啟動心血管疾病演變過程。當糖尿病和高血壓共存時會加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,其并發(fā)癥發(fā)生危險明顯增高,導致心血管死亡率增加2-8倍。其機制可能為:1.胰島素抵抗患者伴高胰島素血癥,過高的胰島素促進腎小管對鈉的重吸收,引起鈉潴留,刺激交感神經(jīng)使血管收縮,長時間的高胰島素血癥還引起血脂增高,促使動脈硬化;2.高血壓是動脈粥樣硬化(AS)的直接危險因素,AS可致局部組織缺血,誘發(fā)或加重糖尿病患者的大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生;3.高血糖會促使血液、組織中某些成分糖化,加快和加重AS。高血壓與糖尿病相互協(xié)同可引起內(nèi)皮功能障礙、心臟/血管重塑及纖維化,最終導致一系列的心血管終點事件?!?nbsp;
??高血壓合并糖尿病的管理涉及診斷與評估、血壓血糖目標、生活方式干預、三級預防體系、藥物治療等五個方面。盡管2017年美國AHA高血壓管理指南對高血壓的診斷標準發(fā)生了顛覆性的改變,但中國沒有跟著美國走,2018年歐洲和中國高血壓指南仍然繼續(xù)沿用140/90mmHg作為高血壓的診斷標準。糖尿病診斷標準為:1.空腹血糖≥7.0mmol/L;2.餐后2h血糖≥11.1mmol/L;3.前兩者任一或并存,糖化血紅蛋白≥6.5%。在2018年中國高血壓指南中繼續(xù)堅持心血管風險評估和分層,特別對糖尿病有無并發(fā)癥進行了更細的劃分,進一步強調(diào)了心血管總體風險評估,對高血壓合并糖尿病提出更嚴格的目標血壓值,即<130/80mmHg。高血壓合并糖尿病患者血糖控制目標:一般空腹血糖應小于6 mmol/L;餐后血糖應小于8 mmol/L;糖化血紅蛋白(HbA1c)不超過6.5%。高血壓合并糖尿病生活方式干預措施強調(diào)在飲食上因“三多一少”而“三少一多”,即少糖(無糖)、少鹽、少油,多蔬菜;戒煙是必須的;減重可直接有利于改善血糖和血壓的狀態(tài);同時心理平衡健康也是需要兼顧的。糖尿病高血壓管理的一級預防以預防代謝綜合征的發(fā)生為主,二級預防應針對高危人群進行篩查和規(guī)范化管控,三級預防需全面控制血壓和血糖,預防其并發(fā)癥導致的殘疾或死亡。
??高血壓合并糖尿病應當在改善生活方式的基礎上給予藥物治療,選擇藥物一方面要考慮藥物的療效和安全性,另一方面還要兼顧其對代謝的影響以及對心腦腎靶器官的保護作用。在降壓選擇方面,因ARB或ACEI有充足充分的心腦腎血管保護作用證據(jù),應作為首選;CCB降壓安全有效,對血糖、血脂代謝無不利影響,還具有減少發(fā)生腦卒中和腎損害的作用,也可廣泛應用;利尿劑和β受體阻滯劑(心得安)因干擾糖與脂肪代謝引起糖耐量異常,臨床應慎選或避免使用大劑量。在降糖選擇方面,特別需要注意低血糖及腎臟安全性,胰島素最有效、磺脲類的最經(jīng)濟、格列酮類不會導致低血糖,沒有任何一類是完美的,大多數(shù)降糖藥物或其代謝產(chǎn)物可在腎臟蓄積,會進一步加重腎功能不全,因此國內(nèi)外指南均嚴格限制降糖藥物在CKD患者中的使用,并建議用藥過程中需監(jiān)測腎功能,只有非磺脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈在各期CKD患者體內(nèi)無蓄積,CKD1~5期均可使用,不需調(diào)整劑量。高血壓合并糖尿病的治療一定需要兼顧血壓和血糖的平衡,在降壓的同時要盡量避開對血糖的干擾,在降壓降糖的同時要關注靶器官的損害,以期最終目標降低死亡率。
??高血壓合并糖尿病,除了關注降壓降糖還遠遠不夠,真實世界中的絕大多數(shù)病人屬于高危/很高危組,綜合評估與綜合管理是必不可少的,以降低LDL-C為首要目標他汀類為主要代表的調(diào)脂治療和針對心血管高風險者使用阿司匹林的抗血小板治療(需血壓控制穩(wěn)定<150/90 mmHg后進行)等都是十分重要的。
??綜上所述,高血壓合并糖尿病在臨床上十分常見,當二者合并可使ASCVD的風險增加,而合理管控血壓和血糖可降低 CVD風險,我們應遵循指南選擇個體化降壓和降糖的藥物治療方案,在降壓和降糖的同時兼顧調(diào)脂與抗血小板治療。
轉(zhuǎn)載請注明:內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學網(wǎng)
|