很高興又能有機(jī)會(huì)在這里與大家談一談關(guān)于醫(yī)保目錄的話題。在上周，新一版的國(guó)家醫(yī)保目錄已經(jīng)公布了，結(jié)果也是幾家歡喜幾家愁，但整體來看，行業(yè)內(nèi)的樂觀情緒還是大于悲觀情緒，特別是比較有實(shí)力的公司，都是收獲滿滿。而且不管怎樣，醫(yī)保目錄能夠更新一次，公司的收益倒是其次，患者的收益才是實(shí)實(shí)在在的。

之前拙作《終極猜想 · 最有可能入圍新版醫(yī)保目錄的品種分析》從TOP50制藥公司產(chǎn)品的角度入手，對(duì)可能入圍2017版醫(yī)保目錄的產(chǎn)品做出了一些預(yù)測(cè)。從結(jié)果上看，準(zhǔn)確度確實(shí)還是非常高的。當(dāng)然，這也引起了一些有意思的猜測(cè)，在文章發(fā)表后以及目錄公布后的這幾天，筆者被問最多的就是“是不是早就看到了醫(yī)保目錄，所以才寫的這么準(zhǔn)？”

實(shí)際上，醫(yī)保目錄的保密工作極其嚴(yán)格，根本不可能有什么信息泄露。之所以能夠做出比較靠譜的預(yù)測(cè)，主要在于這次醫(yī)保目錄的調(diào)整確實(shí)是如人社部新聞發(fā)布會(huì)所言，“堅(jiān)持專家獨(dú)立評(píng)審機(jī)制，藥品目錄完全由專家評(píng)審確定，行政主管部門不參與評(píng)審，也不干預(yù)專家評(píng)審結(jié)果”，最終將專家的臨床需求體現(xiàn)到了目錄之中。筆者今天也是結(jié)合臨床需求、經(jīng)濟(jì)因素和市場(chǎng)因素再回過頭來總結(jié)和分析一下本次目錄中的產(chǎn)品。

根據(jù)醫(yī)藥魔方對(duì)2017版醫(yī)保目錄的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，西藥新增的通用名是132個(gè)，其中熱點(diǎn)也如同我先前分析，集中在糖尿病、循環(huán)類、精神類、抗微生物類等，腫瘤藥也是本次的熱點(diǎn)。

雖然之前對(duì)通用名的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度很高，但是在“直接進(jìn)目錄還是談判”方面還是把握得不太準(zhǔn)。個(gè)人感覺，本次目錄調(diào)整在進(jìn)目錄or談判的標(biāo)準(zhǔn)上也沒有一個(gè)嚴(yán)格的價(jià)格標(biāo)尺。談判屬于新生事物，本次擬談判的45個(gè)品種也頗有一些試驗(yàn)的意味。由于談判的45個(gè)品種也尚未公布名單，本文在總結(jié)和分析目錄的同時(shí)，也會(huì)對(duì)談判品種做一些預(yù)測(cè)。下面就是對(duì)2017版醫(yī)保目錄中一些熱點(diǎn)的分析。

本領(lǐng)域確實(shí)如之前預(yù)測(cè)一樣，新納入了不少藥物。

1. 谷賴胰島素進(jìn)入了新版目錄，本產(chǎn)品和其他胰島素類似物一樣，隱藏在凡例之中，所以在魔方整理的新增品種中并沒有出現(xiàn)。本次目錄還加入了胰島素類似物預(yù)混，這是個(gè)比較重大的變化。適應(yīng)癥限制方面，1型糖尿病患者得到了更多的關(guān)愛，不過確實(shí)1型糖尿病患者的數(shù)量也是相對(duì)較少的。把反復(fù)低血糖發(fā)作改成難以控制，我認(rèn)為適應(yīng)癥限制方面可能還是有所放寬的。結(jié)合新增的預(yù)混進(jìn)入目錄，可以預(yù)計(jì)胰島素類似物的市場(chǎng)會(huì)有很大的發(fā)展。

2. GLP-1的艾塞那肽和利拉魯肽本次都沒有出現(xiàn)在目錄中，考慮到目前這兩個(gè)產(chǎn)品都是獨(dú)家而且比較昂貴，估計(jì)是會(huì)參加后續(xù)的談判。

3. DPP4中5個(gè)產(chǎn)品都進(jìn)入了，和猜測(cè)的完全一樣，適應(yīng)癥限了二線用藥，感覺還是可以接受的。畢竟本類產(chǎn)品上市時(shí)間尚短，指南上也屬于二線。想想他汀09版目錄被限了二線也并沒有妨礙市場(chǎng)的大發(fā)展。

4. 和預(yù)測(cè)一樣，格列奈類中的米格列奈進(jìn)入了目錄，另外α-葡萄糖苷酶抑制劑中新增了米格列醇，這個(gè)產(chǎn)品原研的拜耳公司并沒有上市，可能也是考慮到和拜糖蘋的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系吧。說起阿卡波糖本次調(diào)整為甲類，應(yīng)該也是考慮到基藥520的緣故，同理還有格列美脲也進(jìn)入了甲類。

5. TZD類這次解除了適應(yīng)癥限制，考慮到本類產(chǎn)品上市有一段時(shí)間了，價(jià)格也下降了不少，如此調(diào)整基本上也符合指南的推薦級(jí)別。

本次糖尿病類的復(fù)方產(chǎn)品都沒有進(jìn)入目錄，從最早的磺脲類、TZD類到最新的DPP4，很多產(chǎn)品都有和二甲雙胍的復(fù)方，考慮到這次國(guó)家目錄內(nèi)并沒有針對(duì)復(fù)方省級(jí)增補(bǔ)規(guī)則的說明，各省在這類產(chǎn)品增補(bǔ)上應(yīng)該會(huì)比較復(fù)雜。至于糖尿病類產(chǎn)品復(fù)方本次沒有進(jìn)入目錄的原因，我想可能是因?yàn)楸绢惡徒祲侯惖膹?fù)方產(chǎn)品不同，降壓類的復(fù)方產(chǎn)品上市時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)，市場(chǎng)容量比較大，在04版目錄中就存在不少，在09版目錄后，省級(jí)增補(bǔ)進(jìn)入的也比較普遍。相對(duì)來說，糖尿病類產(chǎn)品復(fù)方市場(chǎng)上聲音比較小，國(guó)外DPP4二甲雙胍復(fù)方賣的不錯(cuò)，這個(gè)趨勢(shì)能否延續(xù)到國(guó)內(nèi)來還很難說，或者說很大程度上要看這次各省復(fù)方產(chǎn)品調(diào)整的情況了。

看到本次目錄調(diào)整又是幾乎增補(bǔ)了上市了的所有產(chǎn)品和劑型，感覺果然精神類產(chǎn)品是有額外光環(huán)加成的啊，呵呵。

精神分裂癥：齊拉西酮注射劑、帕利哌酮緩釋和帕利哌酮注射劑都進(jìn)入了目錄。另外增補(bǔ)了硫必利口服常釋，這是個(gè)很多家生產(chǎn)的老產(chǎn)品了，價(jià)格也很便宜，但原來似乎是被醫(yī)保目錄遺漏了。氯氮平口崩片作為第一個(gè)非典型抗精分藥，副作用比起后續(xù)產(chǎn)品要大的多，不過勝在價(jià)格便宜。值得一提的是，口腔崩解劑型在本次目錄中并沒有被合并至口服常釋劑型中去。目錄僅增補(bǔ)2個(gè)口崩片，一個(gè)就是氯氮平，另一個(gè)是治療癡呆的多奈哌齊。

抑郁癥：阿戈美拉汀進(jìn)入了目錄，不過被限了二線用藥。米那普侖原研產(chǎn)品沒上市，國(guó)內(nèi)目前是獨(dú)家產(chǎn)品，此次也進(jìn)入了目錄。艾司西酞普蘭的二線用藥也沒解除，抗抑郁藥限二線的就這2個(gè)。帕羅西汀變成了甲類，應(yīng)該也是因?yàn)榛?20。

果不其然，省級(jí)品種增補(bǔ)數(shù)量最多的產(chǎn)品頭孢曲松他唑巴坦是沒有進(jìn)入目錄的。同樣，頭孢類與β內(nèi)酰胺酶抑制藥物的復(fù)方產(chǎn)品也都沒有進(jìn)入目錄，可見在抗菌藥物的應(yīng)用上，評(píng)審專家們還是很審慎的。

四環(huán)素類：替加環(huán)素進(jìn)入了目錄，限制也是非常復(fù)雜的，不過確實(shí)很有必要，畢竟抗生素耐藥是個(gè)越來越嚴(yán)峻的問題。

碳青霉烯類：厄他培南進(jìn)入了目錄，限制方面?zhèn)€人覺得有些問題，如果和其他碳青霉烯類一樣限制成“限重癥感染；其他抗菌素?zé)o效的感染”感覺更合適一些，厄他培南應(yīng)該在碳青霉烯類也屬于比較新的產(chǎn)品，目前這種限制的說法感覺反而沒有其他碳青霉烯類的限制強(qiáng)，有一定的濫用風(fēng)險(xiǎn)。

糖肽類：達(dá)托霉素進(jìn)入了目錄，但被放到了其他類，個(gè)人覺得其實(shí)和萬古霉素一樣都放在糖肽類里面就好，適應(yīng)癥限制很科學(xué)，沒毛病。

抗真菌類：泊沙康唑沒進(jìn)目錄，應(yīng)該也不會(huì)談判了吧，這是我少有的看走眼的幾個(gè)產(chǎn)品之一。和上次目錄的厄他培南、依折麥布、依托考昔一樣，某公司總是有這種讓人看不明白為啥沒進(jìn)的產(chǎn)品。本類值得一提的是兩性霉素B脂質(zhì)體，脂質(zhì)體在醫(yī)保目錄內(nèi)屬于新出現(xiàn)的劑型。同樣屬于脂質(zhì)體的產(chǎn)品應(yīng)該還有多柔比星和紫杉醇，在一些地方有過談判準(zhǔn)入。

抗病毒類：扎那米韋沒進(jìn)目錄，估計(jì)還是因?yàn)椴惶奖阌仲F。進(jìn)的是帕拉米韋，這個(gè)產(chǎn)品原研產(chǎn)品并沒有在國(guó)內(nèi)上市，仿制廠家還是按1.1類注冊(cè)的。

一些在國(guó)家免費(fèi)艾滋病用藥目錄內(nèi)的產(chǎn)品的不同劑型這次也進(jìn)入了目錄，如齊多夫定。艾滋病方面還增補(bǔ)了司他夫定和利匹韋林。但其實(shí)比起醫(yī)保目錄，艾滋病患者可能更需要更新的是免費(fèi)治療藥物的目錄。

替諾福韋這個(gè)衛(wèi)計(jì)委談判的藥品進(jìn)入了目錄，也不需要再談判一輪了，不過限了活動(dòng)型乙肝，也是影響挺大的。

適應(yīng)癥限制調(diào)整：對(duì)抗生素市場(chǎng)影響挺大的就是原本沒有限制的頭孢哌酮舒巴坦，本次目錄被限制了重癥感染。要知道，09版目錄里這個(gè)產(chǎn)品相當(dāng)bug，首先是04版目錄在的頭孢哌酮單方莫名其妙的沒進(jìn)目錄，其次就是連舒巴坦單方都有限重癥感染的限制，而頭孢哌酮舒巴坦卻沒有限制。在17版目錄里，舒巴坦單方取消了限制，與此同時(shí)，阿莫西林舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦也取消了限制。目前目錄內(nèi)限重癥感染的青霉素及頭孢類只剩下了美洛西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和2個(gè)4代頭孢。臨床濫用曾經(jīng)非常嚴(yán)重的拉氧頭孢和氨曲南，本次限制為有藥敏試驗(yàn)證據(jù)，感覺是十分之必要的。

另外一個(gè)對(duì)市場(chǎng)影響挺大的就是原本限制二線用藥的莫西沙星，本次目錄被限制為限其他抗菌藥無效的急性竇炎、下呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎，從字面上看，感覺應(yīng)該是更加嚴(yán)格了一些。

循環(huán)類是本次目錄增補(bǔ)的第一大戶，當(dāng)然主要也是源于04版目錄在的降壓復(fù)方產(chǎn)品，09版時(shí)被規(guī)定在省級(jí)規(guī)則增補(bǔ)，本次17版目錄又重新回到了國(guó)家目錄。作為醫(yī)?；鹬С龅牡谝淮箢?，本次增補(bǔ)感覺還是很給力的。與此同時(shí)，也對(duì)一些基金支出較大的產(chǎn)品做了限制，估計(jì)也會(huì)對(duì)市場(chǎng)產(chǎn)生不小的影響。

ARB：和預(yù)測(cè)的一樣，奧美沙坦進(jìn)入了醫(yī)保，連帶奧美沙坦的復(fù)方這次也進(jìn)入了，但都被限制了其他ARB不耐受的患者，這個(gè)限制說實(shí)話非常傷，別的ARB不耐受本品就一定耐受么？感覺這樣限制也沒有什么理論上的出處啊。而依普沙坦果然也沒進(jìn)，畢竟這個(gè)產(chǎn)品硬傷太大。

阿利沙坦沒在目錄，果然十二五專項(xiàng)之類的的光環(huán)對(duì)于專家的臨床需求來說還是沒啥意義的吧。當(dāng)然，這個(gè)產(chǎn)品也可能是考慮到是獨(dú)家又相對(duì)比較貴，會(huì)進(jìn)行談判準(zhǔn)入。

ARB類產(chǎn)品原來的限制本次被取消了，原來是限制ACEI不耐受。隨著指南和觀念的更新，現(xiàn)在的證據(jù)表明ACEI和ARB的機(jī)制可以說各有所長(zhǎng)，也不應(yīng)該再存在ARB是ACEI的新一代產(chǎn)品的說法了。

調(diào)脂類：依折麥布終于進(jìn)入了醫(yī)保，限他汀類藥物治療效果不佳或不耐受患者的二線用藥，略有些傷，不過也算是符合指南。辛伐他汀依折麥布的復(fù)方?jīng)]進(jìn)目錄，這也是為數(shù)不多的被遺漏的循環(huán)類復(fù)方產(chǎn)品，和前面提到過的泊沙康唑一樣，還是看不懂。

氟伐他汀緩釋和匹伐他汀都進(jìn)到了目錄，而且他汀的限制如猜測(cè)一樣也被取消了，主任再也不用擔(dān)心我因?yàn)橐痪€處方他汀而被醫(yī)保罰款了，哈哈。

血小板聚集抑制：替格瑞洛，這個(gè)產(chǎn)品沒在目錄應(yīng)該算是我最大的意外了，估計(jì)也是考慮到價(jià)格相對(duì)氯吡格雷貴出不少，又是獨(dú)家產(chǎn)品，所以要談判準(zhǔn)入吧。另外氯吡格雷從沒有限制變成了限急性期使用不超過12個(gè)月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的證據(jù)，感覺也有點(diǎn)兒傷。急性期不超過12個(gè)月倒是還算符合指南，但本品被限制我想更大的原因還是因?yàn)檎w的用藥金額太高了，很多醫(yī)院都是前10的大品種，更多的應(yīng)該是從經(jīng)濟(jì)性角度加以的限制。

本類還新增補(bǔ)了依替巴肽，原研產(chǎn)品國(guó)內(nèi)沒上市，國(guó)內(nèi)豪森首仿，翰宇其后，對(duì)這兩家是個(gè)挺大的利好，限ACS的介入治療，合情合理。吲哚布芬，也是原研產(chǎn)品國(guó)內(nèi)沒上市，國(guó)內(nèi)中美華東獨(dú)家，雖然也被限阿司匹林不耐受，但作為個(gè)比較新的產(chǎn)品，指南都沒收錄，同類對(duì)照氯吡格雷還是可以接受的。

抗凝類：肝素封管液，和上面的脂質(zhì)體一樣，這也是個(gè)新出現(xiàn)在目錄內(nèi)的劑型。這個(gè)劑型避免了人工配制的污染問題，臨床上其實(shí)蠻實(shí)用的。當(dāng)然，加一些限制也是應(yīng)該的。

磺達(dá)肝癸鈉和阿哌沙班最終被限制了關(guān)節(jié)置換，對(duì)于阿哌沙班來說可能還好，畢竟目前就這一個(gè)適應(yīng)癥，磺達(dá)肝癸鈉現(xiàn)在心臟中心臨床用的不少，這么限制有點(diǎn)兒傷。達(dá)比加群酯和利伐沙班限制里面有房顫，這是個(gè)大利好，特別是對(duì)于利伐沙班來說，有種終于翻身了的感覺，而且也還保留了關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥。本類還新增了阿加曲班，和達(dá)比加群酯一樣，限制的就是自身的適應(yīng)癥，這樣的產(chǎn)品估計(jì)目前設(shè)置限制的意義還是在于有擴(kuò)展適應(yīng)癥的可能。

其他：尼可地爾口服劑型進(jìn)了，但注射劑沒進(jìn)，確實(shí)也是因?yàn)樽⑸鋭]什么循證證據(jù)。輔酶Q10的口服劑型果然沒進(jìn)，盡管省級(jí)增補(bǔ)不少，但在國(guó)外當(dāng)做保健品賣的產(chǎn)品想進(jìn)國(guó)家目錄還是太勉強(qiáng)了。

曲美他嗪緩釋劑型和伊伐布雷定都進(jìn)了，眾望所歸，鼓掌鼓掌。前者值得一提的是，本次目錄在常釋劑型基礎(chǔ)上增補(bǔ)的緩釋劑型只有5個(gè)產(chǎn)品。后者值得一提的是，2015年才上市，能趕上這次醫(yī)保目錄是非常大的成就。順帶一提，2015年后上市并且進(jìn)入此次目錄的產(chǎn)品應(yīng)該只有伊伐布雷定和沙格列汀。

前列地爾適應(yīng)癥限制刪掉了難治性心腦血管缺血性疾病，現(xiàn)在只限慢性動(dòng)脈閉塞癥可以報(bào)銷，估計(jì)也是藍(lán)瘦香菇，不過作為用藥金額排名靠前的幾個(gè)產(chǎn)品，本次目錄幾乎無一例外的被加以適應(yīng)癥限制，這也是大勢(shì)所趨吧。

本類還增補(bǔ)了伊布利特和左西孟旦，原研產(chǎn)品都沒有上市，也都加以了適應(yīng)癥限制，這也是本次目錄新增品種的一個(gè)趨勢(shì)，新增而又不受限制的品種是極少數(shù)。

消化類其實(shí)從用藥金額來看也算是比較大的類別，但由于之前文章是建立在TOP50企業(yè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的，而TOP50企業(yè)并沒有什么新產(chǎn)品上市。本次增補(bǔ)的產(chǎn)品數(shù)量還不少，但是從用藥金額上，估計(jì)并不會(huì)有什么重磅級(jí)的產(chǎn)品。

PPI：PPI類產(chǎn)品本次進(jìn)入目錄的是麗珠的艾普拉唑，但適應(yīng)癥限制方面不是很友好，在其他PPI產(chǎn)品只有住院限制的情況下，限了個(gè)有十二指腸潰瘍?cè)\斷患者的二線用藥，感覺比較傷。本品的注射劑型還沒上市，但這次對(duì)用藥金額格局影響比較大的就是本次PPI的注射劑型都被限制了禁食醫(yī)囑或吞咽困難，客觀的說，PPI類注射劑型目前確實(shí)存在濫用的風(fēng)險(xiǎn)，本次限制也是合情合理的。

止吐藥：本次增補(bǔ)了多拉司瓊和帕洛諾司瓊的注射劑型，但非常不幸的是，本次所有司瓊類注射劑都被限制了放化療且吞咽困難，新增的這2個(gè)還在這個(gè)基礎(chǔ)上再加上二線用藥。對(duì)司瓊類注射劑來說，這個(gè)限制比起原來的只是限二線嚴(yán)厲太多了，可能也是看到了本類產(chǎn)品有潛在的濫用風(fēng)險(xiǎn)吧。

便秘藥：便秘藥這次一口氣增補(bǔ)了3個(gè)，可能是因?yàn)楸敬文夸浺蚕癖忝匾粯雍芫贸霾粊?，所以多一些吧，哈哈。之前文章提到的TOP50的普蘆卡必利按預(yù)測(cè)一樣進(jìn)了，另外還進(jìn)了2個(gè)原研產(chǎn)品沒上市的產(chǎn)品，分別是湖南華納獨(dú)家的多庫(kù)酯鈉和新華首仿的聚卡波非鈣，本著新進(jìn)藥品都要加更嚴(yán)格限制的原則，這兩個(gè)產(chǎn)品被限制成了住院支付。

其他：本類還增補(bǔ)了2個(gè)產(chǎn)品，一個(gè)是特利加壓素，德國(guó)輝凌原研，國(guó)內(nèi)翰宇獨(dú)家仿制，不過限搶救有些傷；另一個(gè)是間苯三酚，原研沒上市，是個(gè)挺老的產(chǎn)品了。

本類產(chǎn)品其實(shí)都還挺貴的，所以我原本也以為很多產(chǎn)品會(huì)走談判程序，之前的文章也是放到談判部分來說的，但最終目錄還是很有魄力地收錄了不少產(chǎn)品。本部分梳理完之后，結(jié)合之前提到的可能會(huì)談判的產(chǎn)品，差不多就是未來45個(gè)談判藥品的西藥部分了。

腫瘤化療：伊達(dá)比星、培美曲塞和地西他濱最終都直接進(jìn)入了目錄，不過也都加了適應(yīng)癥限制，也是符合新增即受限的原則。白蛋白紫杉醇沒進(jìn)，可能還是因?yàn)槟壳暗膬r(jià)格超出普通紫杉醇太多了吧，而且似乎也不會(huì)談判了。

腫瘤激素類：阿那曲唑直接進(jìn)入了目錄，而阿比特龍、氟維司群沒出現(xiàn)在目錄中，估計(jì)有挺大的談判的可能性。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎&強(qiáng)制性脊柱炎：靶向TNF-α的依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗，都沒進(jìn)目錄，但本類產(chǎn)品進(jìn)了一個(gè)國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，即重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，其實(shí)單從價(jià)格來看，4個(gè)產(chǎn)品在贈(zèng)藥之后的價(jià)差也沒有那么巨大，可能有的產(chǎn)品還低于國(guó)產(chǎn)品，但估計(jì)還是要走談判程序才可以準(zhǔn)入。靶向IL-6的托珠單抗、靶向CD20的利妥昔單抗，同上，也有可能參加談判。關(guān)于談判準(zhǔn)入，我個(gè)人猜測(cè)同類產(chǎn)品應(yīng)該是不會(huì)都參加談判，估計(jì)會(huì)是每個(gè)類別中選取幾個(gè)來進(jìn)行談判。而且從之前衛(wèi)計(jì)委談判的經(jīng)驗(yàn)來看，廠家對(duì)于談判的態(tài)度也是比較審慎，對(duì)于不太符合降價(jià)預(yù)期的產(chǎn)品，可能會(huì)犧牲掉醫(yī)保來維持價(jià)格。

慢性粒細(xì)胞白血病&胃腸間質(zhì)瘤：伊馬替尼這個(gè)產(chǎn)品終于進(jìn)目錄了，想想去年白血病孩子事件曝光的時(shí)候，當(dāng)時(shí)就有很多人羨慕的發(fā)現(xiàn)深圳竟然是可以報(bào)銷伊馬替尼的。本品能實(shí)現(xiàn)直接進(jìn)入目錄有說法是仿制品的上市，不管怎樣，未來全國(guó)人民都可以報(bào)銷怎么說也是大好事。而且如果耐藥或者不耐受，還可以有達(dá)沙替尼可以替代。至于舒尼替尼和尼洛替尼，估計(jì)也有至少1個(gè)會(huì)有談判機(jī)會(huì)的吧。

靶點(diǎn)EGFR：吉非替尼是衛(wèi)計(jì)委談判的3個(gè)產(chǎn)品之一，最終這個(gè)產(chǎn)品還是直接納入目錄了，一起納入的還有國(guó)產(chǎn)的?？颂婺?/strong>，這2個(gè)產(chǎn)品加上上面的2個(gè)產(chǎn)品，目前目錄內(nèi)已經(jīng)有4個(gè)替尼靶向藥物，而且預(yù)計(jì)未來還會(huì)談判進(jìn)入一些，真是可喜可賀。本靶點(diǎn)的厄洛替尼，拉帕替尼和西妥昔單抗，估計(jì)會(huì)有2-3個(gè)進(jìn)入談判。

靶點(diǎn)VEGF：本靶點(diǎn)本次目錄沒有產(chǎn)品直接進(jìn)入目錄，預(yù)計(jì)索拉非尼，貝伐珠單抗，阿昔替尼這3個(gè)產(chǎn)品會(huì)選2-3個(gè)進(jìn)行談判，而在雷珠單抗和國(guó)產(chǎn)的康柏西普之中，后者談判的可能性很大。

靶點(diǎn)HER2：曲妥珠單抗這個(gè)靶點(diǎn)國(guó)內(nèi)上市的就這么一個(gè)產(chǎn)品，應(yīng)該會(huì)談判。除以上產(chǎn)品外，預(yù)計(jì)還有克唑替尼、依維莫司、硼替佐米、來那度胺等腫瘤產(chǎn)品應(yīng)該也要進(jìn)入談判。

治療肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)的利魯唑這次直接進(jìn)入目錄了，感覺還是蠻難得的。從某種意義上來說，冰桶挑戰(zhàn)這種事件雖然有些炒作的太夸張了，不過對(duì)于疾病自身來說，毫無疑問的很大程度的提高了知名度，也讓本次利魯唑成為唯一一個(gè)直接進(jìn)入目錄的罕見病藥物。

比較大的類別說完了，再說說小類別里面的大品種。

• 普瑞巴林進(jìn)了，但是適應(yīng)癥限的是帶狀皰疹患者的神經(jīng)疼痛二線治療，雖說其實(shí)就是目前的適應(yīng)癥，但這個(gè)產(chǎn)品理論上擴(kuò)展適應(yīng)癥和超處方用藥的潛力都挺大的，限制的這么死感覺還是有些傷。

• 重組人凝血因子Ⅸ進(jìn)了，對(duì)應(yīng)乙型血友病，雖然乙型血友病發(fā)病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有甲型多，但是這次也是得到了目錄的關(guān)愛。重組人凝血因子Ⅶa沒進(jìn)，不知道有沒有談判的機(jī)會(huì)？這個(gè)產(chǎn)品應(yīng)用于伴有抑制物的血友病，從適應(yīng)癥上來說非常窄，進(jìn)入目錄應(yīng)該也不會(huì)對(duì)基金有什么影響的。

• 輔助生殖領(lǐng)域的產(chǎn)品這次一個(gè)也沒進(jìn)，可能是計(jì)劃生育這概念還是太深入人心了吧？之前文章剛發(fā)就被告知這塊看走眼了，這也是我之前少數(shù)幾個(gè)看走眼的地方之一，可能也還是我對(duì)這個(gè)領(lǐng)域沒有仔細(xì)研究吧，以后還要多多學(xué)習(xí)哈。

• 避孕&雌激素缺乏最終進(jìn)了個(gè)炔雌醇環(huán)丙孕酮，但限多囊卵巢綜合癥。這個(gè)限制還是挺死的，要知道，這個(gè)產(chǎn)品一般來說是用來口服避孕的，而且還可以用來治療痤瘡。要是沒這個(gè)限制，姑娘們應(yīng)該就可以對(duì)青春痘少一些擔(dān)憂了，哈哈。

• 非布司他進(jìn)了，小編告訴我，這是上次魔方文章最終投票票數(shù)最高的產(chǎn)品，如果做大數(shù)據(jù)的話，是不是還能得出看魔方文章的人都喜歡吃海鮮火鍋的結(jié)論？總之也算是眾望所歸了吧。

• 小牛血去蛋白提取物這個(gè)“神藥”果然還是落選了，這也是理所當(dāng)然的。這次省級(jí)增補(bǔ)數(shù)量很大的很多神藥這次都落選了，也是從側(cè)面證明了這次目錄工作的學(xué)術(shù)性和公正性。但愿未來的省級(jí)目錄評(píng)審中，這種學(xué)術(shù)性和公正性能夠得到延續(xù)，把醫(yī)?；鸬腻X更多的花到刀刃上。

• 艾瑞昔布、艾拉莫德、右美托咪定，之所以寫寫這3個(gè)品種是因?yàn)樯洗挝恼潞笮U多人向我打聽這3個(gè)品種的，當(dāng)時(shí)我根據(jù)學(xué)術(shù)性和公正性的原則來判斷了一下認(rèn)為希望很大，最后結(jié)果看來還是靠譜的。

• 鈣穩(wěn)態(tài)藥：本類里面進(jìn)了帕立骨化醇和西那卡塞，不過都被限制的比較死。不知是不是借此機(jī)會(huì)，本類里面目前用量比較大的產(chǎn)品降鈣素竟然一舉取消掉了限高鈣血癥患者和工傷保險(xiǎn)的限制，這真的是蠻神奇的。要知道，本次目錄調(diào)整整體來看，絕對(duì)是限制變的更多也更嚴(yán)格，只有少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品能夠憑借著指南的支持拿掉限制，如前文提到的他汀和ARB，可以說證據(jù)方面非常硬。而這個(gè)產(chǎn)品似乎并沒有那么硬的證據(jù)支持，應(yīng)該是專家工作做得非常成功了。

• 兒童用藥：可能有人留意到，這次目錄增補(bǔ)了很多顆粒劑和口服液體劑，我想這可能是源于04版和09版目錄都發(fā)文提及了這兩種方便兒童服用的劑型，通用名一樣的前提下，可以限兒童支付。而本版目錄并沒有這段話，換成了直接在目錄內(nèi)補(bǔ)充顆粒劑和口服液體劑，我覺得執(zhí)行起來應(yīng)該會(huì)更簡(jiǎn)潔明了。另外，凡例中還新加了“兒童或有臨床證據(jù)證明為智力障礙的成人參保人員，由醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑使用與目錄藥品名稱和劑型相同的非處方藥品發(fā)生的費(fèi)用，可以由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付”，再加上本次本身就增補(bǔ)了大量的兒童專用藥品，可以說本次目錄調(diào)整也是把鼓勵(lì)兒童用藥發(fā)展的這條政策落到了實(shí)處。

通過對(duì)目錄的梳理，實(shí)際上不難發(fā)現(xiàn)，最終的最大贏家完全符合我之前文章的預(yù)測(cè)，TOP50企業(yè)應(yīng)該說本次都是收獲滿滿。但是，同樣也應(yīng)該看到，在一片歡騰的同時(shí)，很多廠家也有不少隱憂。

本次目錄一個(gè)非常突出的特點(diǎn)就是像用藥金額靠前的產(chǎn)品開刀，除了幾個(gè)實(shí)在難加適應(yīng)癥限制的產(chǎn)品，幾乎能加以控制的產(chǎn)品都在本次調(diào)整中被狠狠的割了一刀。如上文提及的頭孢哌酮舒巴坦、氯吡格雷、前列地爾，PPI注射劑等等，還有沒有提及的氨溴索注射劑等等，這些產(chǎn)品都是醫(yī)院用藥金額前幾名的?？?。從這點(diǎn)可以看到，醫(yī)保管理者手中必然是有著準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時(shí)又結(jié)合了醫(yī)保專家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的意見，最終才能如此準(zhǔn)確的下手。

醫(yī)?？刭M(fèi)是未來的大趨勢(shì)，特別是目前基金收支情況從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看并不樂觀，而對(duì)于一些藥品來說，又有明顯濫用的現(xiàn)象和趨勢(shì)，加緊適應(yīng)癥限制可能是管理者最好的選擇之一。要知道，meetoo類產(chǎn)品在目錄內(nèi)的增加，在價(jià)格水平基本相當(dāng)?shù)那闆r下，基本不會(huì)對(duì)基金產(chǎn)生多大的影響。而這次調(diào)整中，meetoo類產(chǎn)品也不在少數(shù)。所以，本次目錄調(diào)整看似增加了不少品種，但對(duì)于基金支出的增加幅度，可能還反而小于加緊適應(yīng)癥限制的減少幅度。

未來還有45個(gè)品種要進(jìn)行談判，在我的上文中提及了不少產(chǎn)品，當(dāng)然也不是很全。我在寫上一篇文章的時(shí)候，數(shù)據(jù)梳理了44個(gè)談判產(chǎn)品，結(jié)果其中有11個(gè)本次已經(jīng)進(jìn)入了目錄，而像替格瑞洛、GLP-1這樣的產(chǎn)品估計(jì)又要加進(jìn)來，再加上一些其他公司的產(chǎn)品、罕見病產(chǎn)品，又在減去一些非常偏門的產(chǎn)品，最終可能是30多個(gè)的樣子。據(jù)聞本次談判也涉及一些中成藥產(chǎn)品，那么估計(jì)最終的談判目錄也就可以猜測(cè)的八九不離十了吧。不過猜這個(gè)目錄也沒什么意義就是了，將要參與談判的廠家，目前肯定已經(jīng)開始著手準(zhǔn)備了。不參與的廠家我覺得其實(shí)看看熱鬧也挺好，畢竟新政策基本等同于吃螃蟹，看看這次談判廠家的結(jié)果，再為未來做好準(zhǔn)備吧。