胡啟生  趙洋洋

曹縣人民醫(yī)院超聲科

先來(lái)看下面這個(gè)病例：

病史摘要：患者男26歲，一天前發(fā)現(xiàn)頸前部包塊，與皮膚無(wú)粘連，可隨吞咽上下活動(dòng)；查體無(wú)疼痛，無(wú)性情急躁、易激動(dòng)，無(wú)兩手震顫，無(wú)怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、無(wú)心悸脈快、無(wú)聲音嘶啞。

超聲所見(jiàn)：

   甲狀腺：甲狀腺左側(cè)葉體積增大，形態(tài)飽滿，內(nèi)可見(jiàn)大小約4.7*3.0*2.8cm不均質(zhì)結(jié)節(jié)，邊界尚清，內(nèi)回聲不均勻，呈多囊樣改變，內(nèi)可見(jiàn)沙粒樣強(qiáng)回聲光點(diǎn)，右側(cè)葉及峽部大小形態(tài)可，腺體組織回聲均勻，未見(jiàn)明顯占位性病變。CDFI：左側(cè)葉結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)。

   頸部淋巴結(jié)：左側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，皮髓質(zhì)分界不清，部分結(jié)節(jié)內(nèi)呈多囊樣改變，較大者約2.2*1.2cm，右側(cè)頸部未見(jiàn)明顯異常增大淋巴結(jié)回聲。

超聲診斷：

   1.甲狀腺左側(cè)葉不均質(zhì)結(jié)節(jié)（TI-RADS 4級(jí)）

   2.左側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)  考慮：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，建議進(jìn)一步檢查

超聲圖像：

甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)

甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，呈條狀血流信號(hào)

左側(cè)頸部淋巴結(jié)：形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，有鈣化及囊性變

CT檢查——CT所見(jiàn)：甲狀腺左側(cè)葉類圓形腫塊，邊界不清楚，大小約2.6*3.8*5.3cm，內(nèi)部可見(jiàn)散在鈣化灶，左側(cè)頸Ⅲ、IV 、V 區(qū)左側(cè)鎖骨上多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分內(nèi)可見(jiàn)鈣化，較大直徑約1.0cm。

CT檢查——CT診斷：符合甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)，建議頸部CT強(qiáng)化

實(shí)驗(yàn)室檢查——甲狀腺功能五項(xiàng)：

名稱        結(jié)果       參考范圍

T3          1.23       0.78-1.76

T4          12.01      6.09-12.23

TSH            1.90       0.56-5.91

FT3            4.11↑       2.5-3.9

FT4            0.81       0.61-1.12

    患者在我院進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式：全麻麻醉下行甲狀腺全切+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查+左頸功能性淋巴結(jié)切除術(shù)

病理結(jié)果：甲狀腺左側(cè)葉初步診斷甲狀腺乳頭狀癌，濾泡亞型，兩灶，大者腫物體積4*3*3cm，小者腫物直徑0.8cm，累及被膜，脈管內(nèi)查見(jiàn)癌栓及神經(jīng)侵犯。左側(cè)頸部三角區(qū)淋巴結(jié)2/4枚、左Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)0/8枚、左Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)4/6枚、左IV 區(qū)淋巴結(jié)4/11枚、左V 區(qū)淋巴結(jié)0/6枚、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)3/3枚查見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。

討論：

   甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見(jiàn)的甲狀腺原發(fā)惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的70% 以上。其中經(jīng)典型 PTC，即典型成人型乳頭狀癌是PTC中最常見(jiàn)的病理類型，約占全部PTC的55%~66%。根據(jù) 2017 版WHO 甲狀腺乳頭狀癌亞型分類，除經(jīng)典型PTC 外，又可分為其他多種亞型，包括濾泡亞型、彌漫硬化性亞型、包裹亞型、實(shí)體亞型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型和嗜酸細(xì)胞性亞型等。

甲狀腺濾泡亞型 PTC 是除經(jīng)典型 PTC 外最常見(jiàn)的一種亞型，約占全部 PTC 的9%~22.5%。此亞型癌結(jié)節(jié)完全或大部分（70%~80%）由濾泡結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其有 PTC 典型的細(xì)胞核特征。依據(jù)有無(wú)包膜，此亞型 PTC 又分為包膜內(nèi)型（完全由纖維性被膜包裹）和非包膜型，有學(xué)者將包膜內(nèi)型 PTC 分為彌漫型和浸潤(rùn)型，彌漫型累及整個(gè)甲狀腺或其一側(cè)葉，呈彌漫性或多結(jié)節(jié)狀。濾泡亞型 PTC 多表現(xiàn)為良性特征，最常見(jiàn)的聲像圖特征為實(shí)性，圓形或橢圓形，邊緣光整、等回聲或低回聲，無(wú)微鈣化。包膜內(nèi)型濾泡亞型 PTC 與濾泡性腫瘤超聲表現(xiàn)相似，多數(shù)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為圓形或卵圓形，實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯牡然芈暬蛏愿呋芈暟榈突芈晻灜h(huán)，而非包膜型濾泡亞型 PTC 的結(jié)節(jié)超聲多表現(xiàn)為邊界不規(guī)則和極低回聲。與經(jīng)典型 PTC 相比，甲狀腺濾泡亞型PTC 癌結(jié)節(jié)較大，超聲多表現(xiàn)為圓形或橢圓形、等回聲或低回聲、低回聲暈，而縱橫比＞ 1、邊緣毛刺、極低回聲、微鈣化少見(jiàn)。

參考文獻(xiàn)

胡景，原韶玲，甲狀腺乳頭狀癌亞型超聲及其病理學(xué)基礎(chǔ)研究進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 ( 電子版)2018 年 2 月 第 15 卷 第2期