辟謠｜保單過兩年、保險公司就必須理賠，所以就可以不如實做健康告知？

apaol 2020-10-30

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很無奈，已經(jīng)無數(shù)次從同業(yè)口中聽說“保單過兩年，保險公司就必須理賠，所以就可以不如實做健康告知”這樣的表述了。

這樣的表述，是對“兩年不可抗辯”條款的狹隘理解，也是典型的銷售誤導。

今天就和大家詳細講解“兩年不可抗辯條款”。

為顯得很專業(yè)（手動狗頭），還是貼一下《保險法》中關于“兩年不可抗辯條款”的規(guī)范表述。

第十六條“不可抗辯條款”重點規(guī)范的是保險公司解除保險合同行為。僅從字面意思看，合同成立后2年，保險公司不得解除合同，發(fā)生保險事故，保險公司也需要承擔賠償或給付保險金。

但真正理解'兩年不可抗辯條款”，僅僅把《保險法》第十六條單獨拉出來分析，是片面的。

主要原因在于沒有結(jié)合上下文，尤其忽略了《保險法》第一部分中的“總則”。

在《保險法》的第一章節(jié)，有九條“總則”。所謂“總則”，就是統(tǒng)領整個《保險法》各項細則的整體要求。總則中第五條規(guī)定，保險活動當事人行使權力、履行義務應當遵守誠實信用原則。

如果保險合同的訂立，明顯違背了“誠實信用”原則，那么在實際理賠糾紛的司法判例中，會被判定合同訂立本身就是無效的。保險公司拒絕履行保險責任，不受“兩年不可抗辯條款”的約束。

投保環(huán)節(jié)中，判斷被保險人是否明顯地違反了“誠實信用”原則，主要是看健康告知環(huán)節(jié)中，是否存在“惡意騙?！毙袨?。

對于“兩年不可抗辯”條款的爭議，主要存在于長期的重疾險當中。為了幫助大家更好理解，我把身體指標和健康狀況異常分為兩類。

第一類，是小問題、小毛病。這些身體異常，并不會直接導致理賠。比如說肺部結(jié)節(jié)，有很大概率是良性的，并不會導致理賠；體重BMI超標，稍加鍛煉也可以控制。

第二類，是大問題、大毛病。這些身體異常，已經(jīng)符合了保險公司的理賠標準，或者暫未達到理賠標準，但是不加干預發(fā)展下去必然導致理賠。

接下來分幾種情況，用思維導圖具體分析下“兩年不可抗辯條款”的適用性。

第一種情況，投保時小問題、小毛病未告知，兩年內(nèi)，申請理賠。雖然小問題、小毛病并不直接導致理賠，但會影響保險公司核保決定。由于在兩年內(nèi)，保險公司可以解除合同。

第二種情況，投保時小問題、小毛病未告知，兩年后，申請理賠。從司法判例來看，此類糾紛基本都是消費者勝訴。適用“兩年不可抗辯條款”，保險公司需履行賠付責任。

第三種情況，投保時大問題、大毛病未告知，兩年內(nèi)，申請理賠。未告知事項直接影響核保結(jié)論，保險公司可以解除合同并拒絕履行保險責任。由于“惡意投?！毕右奢^大，保險公司可以解約并不退還保費。

第四種情況，投保時大問題、大毛病未告知，兩年后，申請理賠。由于已經(jīng)達到理賠標準或者未告知事項會直接導致理賠，投保行為有著明顯的“惡意騙?！眱A向。因為違反了“誠實信用”原則，不適用于“兩年不可抗辯”條款，保險公司可以拒絕履行保險責任。

上述四種情況中，比較好理解。但實踐中，還會出現(xiàn)比較有爭議的第五種情況。

投保時，小問題、小毛病未告知，兩年內(nèi)罹患了符合理賠標準的疾病，但是等到兩年之后再申請理賠。因為消費者如果在發(fā)生保險事故時第一時間申請理賠，保險公司發(fā)現(xiàn)了未如實告知的事項，是有權解除合同、不履行賠付責任的。為了讓保險公司履行賠付責任，故意拖延治療和理賠時間，投保人也存在“惡意騙?！眲訖C，違反“誠實信用”原則。保險公司也是可以拒絕履行賠付責任。