大家好，很高興和大家聚在一起，討論關(guān)于痛風(fēng)的話題。實(shí)際上這個(gè)對(duì)于我來(lái)說(shuō)很困難。第一，我從來(lái)沒(méi)有研究過(guò)痛風(fēng)。第二，過(guò)去十年里，我都沒(méi)有看內(nèi)科雜病了。早期我是個(gè)中醫(yī)內(nèi)科大夫，看內(nèi)科雜病。后來(lái)這十年，我到天津腫瘤醫(yī)院專門從事腫瘤研究。由于掛號(hào)系統(tǒng)的原因，內(nèi)科雜病的患者根本不可能掛上號(hào)，所以這10年，我沒(méi)接觸內(nèi)科雜病。又缺少專門的研究，所以說(shuō)我的水平是很有限的。但是，我希望把十多年前很簡(jiǎn)單、很膚淺的認(rèn)識(shí)拋出來(lái)跟大家討論，請(qǐng)大家批評(píng)和指正。

一、西醫(yī)的看法痛風(fēng)是個(gè)代謝性疾病，主要是由于血尿酸增高后引起的。急性痛風(fēng)早期主要是以關(guān)節(jié)的疼痛為典型表現(xiàn)。后來(lái)會(huì)形成痛風(fēng)結(jié)石，尿酸鹽結(jié)晶可以沉淀在皮下，我們叫做痛風(fēng)結(jié)石或者痛風(fēng)結(jié)節(jié)。白色的點(diǎn)點(diǎn)樣，像珍珠一樣，或者就叫痛風(fēng)珍珠。多發(fā)生在游離的、弧形的皮膚邊緣，比如耳朵就容易發(fā)生痛風(fēng)結(jié)石。我們其實(shí)還做過(guò)另外的一些研究，痛風(fēng)晚期的病人關(guān)節(jié)都爛了，骨頭都露出來(lái)了，骨頭上破潰的關(guān)節(jié)就有很多痛風(fēng)結(jié)石，白色或者黃色的痛風(fēng)結(jié)節(jié)。有的嚴(yán)重的病人躺在床上，雙下肢都爛了，露出來(lái)都是骨頭，可以看到好多結(jié)節(jié)。這就是臨床的痛風(fēng)結(jié)節(jié)或者痛風(fēng)結(jié)石。在腎臟也可以沉淀，引起腎功能的改變。痛風(fēng)是由高尿酸引起的，尿酸是核酸代謝的中產(chǎn)物。DNA、RNA（遺傳信息）主要是由核酸構(gòu)成，最后代謝產(chǎn)物為尿酸。尿酸主要是從腎臟排出，大概有三分之二到四分之三，還有一小部分從消化道排出，占四分之一到三分之一。以上是西醫(yī)的看法。那么中醫(yī)怎么看呢？因?yàn)槲也谎芯客达L(fēng)，所以就只講點(diǎn)自己的體會(huì)。

二、中醫(yī)的認(rèn)識(shí)1少陽(yáng)相火，濕熱下注（柴妙飲）痛風(fēng)早期發(fā)作在下肢，跖趾關(guān)節(jié)，常常是大趾拇，其它趾頭也可以有，這是它早期的癥狀。發(fā)作的前驅(qū)往往是過(guò)量飲食，尤其是飲食海鮮、酒精。大家知道，喜歡飲食酒精、海鮮的人，特點(diǎn)是舌苔厚膩。因?yàn)榫凭?、海鮮、肥肉等都是生痰、生濕、生熱的。酒精可以生熱，肉類、海鮮生濕。所以第一痛風(fēng)可以由濕熱引起，第二痛風(fēng)是代謝綜合癥，常常伴有高脂血癥,像高血脂、高血壓、脂肪肝等等。中醫(yī)講脂肪肝、高血脂是有痰濕的。濕當(dāng)然由很多原因引起，我們這里不說(shuō)原因，只說(shuō)病理產(chǎn)物，它是有痰濕的。落實(shí)到痛風(fēng)上，有個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，痛風(fēng)早期是有濕熱的。若單純用濕熱描述痛風(fēng)，包含的東西還是比較復(fù)雜，因?yàn)闈駸岬脑蚝芏?，表現(xiàn)也很多。但痛風(fēng)有一個(gè)特殊的表現(xiàn)，一旦發(fā)作都是發(fā)作于下肢，腳趾的趾蹼關(guān)節(jié)，所以我們認(rèn)為痛風(fēng)的病位在下焦。下焦?jié)駸崛绾味鴣?lái)？痛風(fēng)實(shí)際上就是核酸代謝產(chǎn)物（中醫(yī)認(rèn)為是屬于先天的部分）控制我們的遺傳信息，那先天部分是哪個(gè)臟器所主？是肝與腎所主。先天不是屬腎么？怎么和肝有關(guān)呢？《陰陽(yáng)大論》中說(shuō)“先天之氣以腎為體，以肝為用”，少陽(yáng)相火是中醫(yī)腎氣聚集發(fā)動(dòng)的一個(gè)表現(xiàn)，那么基本的思路可以確定：少陽(yáng)相火，濕熱下注。痛風(fēng)的人半夜口苦，舌苔厚膩，脈弦等，往往伴有代謝綜合征的脂肪肝，這個(gè)是中醫(yī)的少陽(yáng)證。脂肪肝的人往往表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，脅下的不實(shí)，這些都是少陽(yáng)厥陰證，至少是在少陽(yáng)或者厥陰經(jīng)，所以說(shuō)少陽(yáng)濕熱下注是有原因的。少陽(yáng)濕熱下注如何治療？第一在少陽(yáng)，可以用小柴胡湯，病位在下焦，下焦有濕熱可以用四妙散，處方柴妙飲就出來(lái)了。小柴胡湯合四妙散加減構(gòu)成的處方柴妙飲：柴妙飲柴胡25g 黃芩9g 蒼術(shù)9g 薏仁30g 淮牛膝9g鹽黃柏6g 砂仁3g 炙甘草3g 萆薢9g 澤瀉30g杜仲9g 郁金9g 遠(yuǎn)志6g方解：小柴胡湯合四妙散與封髓丹加減。主治：少陽(yáng)濕熱注于下焦，相火妄動(dòng)引起的陰囊潮濕，尿白濁，早泄，陽(yáng)痿等，兼證失眠，落發(fā)，腰酸，疲乏等。加減法：陽(yáng)痿：蜈蚣3g 升麻30g炎癥：土茯苓30g 白花蛇舌草60g柴妙飲基本上就是小柴胡湯合四妙散，其中有萆薢可以分清泌濁，尿酸屬于中醫(yī)代謝廢物需要用分清泌濁的藥物；澤瀉泄下焦相火濕濁，能把濕濁洗去，促進(jìn)尿酸排泄；還有車前子既利濕又補(bǔ)腎養(yǎng)肝。這是治療痛風(fēng)早期的處方，我們定位在少陽(yáng)證。既然定位在少陽(yáng)證，那么柴妙飲還可以合上一個(gè)專藥：白金丸。白金丸就是白礬配上郁金，這是一個(gè)少陽(yáng)證的處方。白礬能促進(jìn)尿酸排泄。在以前條件艱苦的農(nóng)村，沒(méi)有很干凈的飲用水，就是用白礬凈化水，用白礬來(lái)降尿酸降高脂血癥都有效。痛風(fēng)經(jīng)常合并高脂血癥，所以在柴妙飲的基礎(chǔ)上合用白金丸都是少陽(yáng)證的處方。柴妙飲和白金丸作為少陽(yáng)證治療痛風(fēng)的處方，大家可以嘗試運(yùn)用，我認(rèn)為見(jiàn)效還是很快的。實(shí)際上還有一種理論，有的人把痛風(fēng)當(dāng)作風(fēng)濕來(lái)治療的，用羌活、荊芥、防風(fēng)、麻黃等，這些人會(huì)不會(huì)越治越重？效果好不好？很多專家認(rèn)為痛風(fēng)不適合使用治療風(fēng)濕性疾病的藥物，但可以稍微加一點(diǎn)通絡(luò)的藥物，如桑枝等。所以我們很少使用治療風(fēng)濕性疾病的處方，如麻黃加術(shù)湯、越婢湯或者獨(dú)活寄生湯。很多痛風(fēng)的患者喜歡飲酒，合并高脂血癥。酒精可以抑制雌激素的滅活，雌激素滅活障礙又會(huì)加重脂肪代謝紊亂，加重尿酸代謝的紊亂，引發(fā)代謝綜合征滅活障礙跟飲酒很有關(guān)系。有一部分人喜歡飲酒，往往大腹便便，合并早泄性功能障礙，就《傷寒論》講到尺脈數(shù)、尺脈滑、尺脈長(zhǎng)，尺脈數(shù)滑長(zhǎng)和痛風(fēng)、性功能障礙的關(guān)系大家可以去體會(huì)，往往身上可以看到毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣等這些少陽(yáng)的癥狀。診斷辨別痛風(fēng)很方便，病人走進(jìn)來(lái)，一看，人長(zhǎng)的很方——木性；鼻翼兩側(cè)發(fā)黃——是少陽(yáng)證，不光是體質(zhì)偏木性，還有臨床表現(xiàn)的少陽(yáng)證；皮膚很油——是少陽(yáng)夾濕證；額頭的前端沒(méi)有毛發(fā)，脫發(fā)，額頭光亮光亮——這個(gè)是濕熱下注了，濕熱下注會(huì)導(dǎo)致前額脫發(fā)，是下焦有問(wèn)題，腰以下有毛??；病人走進(jìn)來(lái)在瘸——痛風(fēng)！所以辨別痛風(fēng)很容易，從看病人第一眼開(kāi)始，即使他穿著鞋，也可以大概確定他是痛風(fēng)，所以看病辨證很簡(jiǎn)單，走進(jìn)診室的時(shí)候盯他一眼，證已經(jīng)出來(lái)了?？梢栽倜某呙}，是不是數(shù)滑長(zhǎng)？再問(wèn)問(wèn)癥狀，這是我們講的早期第一個(gè)證柴妙飲證。 　　2太陰與少陽(yáng)同病（侯氏黑散）痛風(fēng)日久就不光是少陽(yáng)濕熱下注的問(wèn)題了，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，少陽(yáng)病的特點(diǎn)，往后就會(huì)傳到太陰之經(jīng)出現(xiàn)太陰與少陽(yáng)同病的癥狀，出現(xiàn)脾陽(yáng)虛的癥狀，再用柴妙飲就不合適了，那個(gè)是急性期，現(xiàn)在有陽(yáng)氣虛了，怎么辦呢？《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》侯氏黑散治療痛風(fēng)就很恰當(dāng)。 　

分析一下侯氏黑散。大家都說(shuō)這個(gè)處方不是張仲景的處方，這張?zhí)幏胶脕y怎么會(huì)是張仲景的方子呢？其實(shí)侯氏黑散是張仲景復(fù)形質(zhì)的處方，治療慢性疾病形質(zhì)改變，形成痛風(fēng)結(jié)石、痛風(fēng)結(jié)節(jié)的處方。小柴胡湯是氣化的處方， 　　張仲景的方每條經(jīng)都分了三個(gè)組， 　　每一個(gè)證都分了三個(gè)類型， 　　形質(zhì)病、氣化病和神質(zhì)病， 　　也就是我們講的形氣神。病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)是我們的特點(diǎn)。張仲景講少陽(yáng)證，氣化證小柴胡湯，芍藥湯，四逆散；又講了形質(zhì)病鱉甲煎丸，侯氏黑散等； 　　還有好多神質(zhì)病的分散在金匱要略中，六經(jīng)里頭每個(gè)都分形氣神，每一個(gè)主證都是這么來(lái)的。隨便舉個(gè)例子，真武湯和瓜蔞瞿麥丸，兩者根本沒(méi)法鑒別，都有小便不利、口渴、怕冷，要如何鑒別？實(shí)際上真武湯是治氣化性疾病，而瓜蔞瞿麥丸是治形質(zhì)性疾病。侯氏黑散也是治形質(zhì)性疾病，見(jiàn)肝之病知肝傳脾，已經(jīng)發(fā)生了形質(zhì)上的改變，出現(xiàn)尿酸結(jié)晶，甚至關(guān)節(jié)軟骨等的損傷。那么侯氏黑散為什么會(huì)治少陽(yáng)病呢？我們從配伍來(lái)看：大劑量菊花配黃芩，實(shí)際上是把小柴胡湯的柴胡去掉，換成了菊花；加牡蠣，大家知道小柴胡湯加牡蠣是仲景常用的配伍。菊花、黃芩、牡蠣實(shí)際就是小柴胡湯的樣子，但還加入了桂枝、細(xì)辛、人參、白術(shù)、茯苓、干姜，其中人參、白術(shù)、茯苓、干姜這些都是太陰經(jīng)的藥物——四君和理中，又加了桂枝、細(xì)辛溫的藥物。說(shuō)明他有寒，但同時(shí)也有熱，是寒熱錯(cuò)雜，見(jiàn)肝之病知肝傳脾的人都是寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)。 　　舉個(gè)例子，丹梔逍遙散中疏肝補(bǔ)脾，白術(shù)茯苓補(bǔ)脾，還加丹皮梔子，就是寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)。正因?yàn)楹疅徨e(cuò)雜，火郁發(fā)之，所以用桔梗與防風(fēng)，桔梗升散，用牡蠣潛降，調(diào)暢氣機(jī)。見(jiàn)肝之病知肝傳脾，肝體陰而用陽(yáng)，這個(gè)處方中最大的特點(diǎn)是配伍當(dāng)歸和川芎。當(dāng)歸、川芎養(yǎng)肝之血，傷寒論、金匱要略中都是這么配伍的。 　　還有風(fēng)痰上擾用礬石，剛才講到了白礬是一個(gè)專門降低尿酸和血脂的藥，就是我們講的白金丸，少陽(yáng)病的處方。所以這個(gè)處方治療陽(yáng)虛型的痛風(fēng)。 　　

第一：取小柴胡湯去柴胡改菊花配黃芩，再加牡蠣，小柴胡湯加牡蠣，大家都知道柴胡湯的或然證，這個(gè)配伍就是小柴胡湯的架子。 　　

第二：因?yàn)橐?jiàn)肝之病知肝傳脾，傳到太陰經(jīng)了，所以加了人參、白術(shù)、茯苓、干姜，是四君和理中的架子，再用桂枝和細(xì)辛。 　　

第三：火郁發(fā)之，用桔梗防風(fēng)發(fā)散火郁，其中桔梗升散，牡蠣潛降，升降同調(diào)，調(diào)暢人身氣機(jī)，另外，肝體陰而用陽(yáng)

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